頸動脈內(nèi)膜中層厚度對糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的影響

鄭愛甜 吳標(biāo)良 麻華膽 劉賢彬 黃慶 曾娜 王琳 李政

(右江民族醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，廣西 百色 533000)

糖尿病足是糖尿病的常見嚴重并發(fā)癥之一，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：15%糖尿病患者一生中至少發(fā)生 1 次足潰瘍〔1〕。糖尿病足具有高發(fā)病率、 高截肢率、 高死亡率的特點，已成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一〔1，2〕。 糖尿病下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生的重要因素，下肢血管病變造成的局部缺血、 缺氧加重了足部病變，最終可導(dǎo)致皮膚潰瘍、 感染，甚至壞疽和截肢。糖尿病血管病變，常累及全身血管，因此選擇一個適當(dāng)?shù)臋z測部位可以起到觀察全身血管病變的窗口作用。卞茸文等〔3〕研究表明頸動脈病變程度與下肢血管病變呈平行發(fā)展，頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)明顯增加時提示下肢血管狹窄嚴重。應(yīng)用超聲檢測頸動脈IMT是目前用于評價早期動脈粥樣硬化的非侵入性重要指標(biāo)之一〔4〕，因此，通過超聲檢測頸動脈IMT、 斑塊形成情況判斷頸動脈是否存在病變，對于預(yù)測糖尿病足的發(fā)生發(fā)展可能具有較為重要的意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2012年1月至2017年12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的243例糖尿病患者為研究對象，其中并發(fā)糖尿病足患者181例，男95例，女86例，年齡36～87〔平均(60.38±10.65)〕歲，未合并糖尿病足的2型糖尿病患者(非糖尿病足組)62例，男32例，女30例，年齡32～80〔平均(54.88±11.80)〕歲，兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①所有入選患者符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②參照世界衛(wèi)生組織所制定的糖尿病足Wagner 分級標(biāo)準(zhǔn)，將患者糖尿病足分級〔6〕：0級，皮膚完整，沒有開放性損傷，但有發(fā)生潰瘍危險因素；1級，皮膚有淺表潰瘍但尚未累及深部組織，無感染；2級，有深部潰瘍，常合并有蜂窩織炎、 多發(fā)性膿灶，但無肌腱和骨損害；3級，深部潰瘍累及肌肉骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎；4 級，足局部壞疽壞死組織合并感染；5級，全足壞疽。

表1 四組一般資料比較

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并重癥心腦血管并發(fā)癥、腫瘤等患者；②資料不完整患者；③下肢惡性潰瘍者；④合并其他臟器嚴重感染或免疫功能異常者；⑤死亡患者。

1.4方法

1.4.1測定IMT值 所有患者采用超聲測量頸動脈 IMT值并記錄頸動脈斑塊情況。根據(jù)2010年中國高血壓防治指南〔7〕，頸動脈IMT≥0.9 mm確定為頸動脈內(nèi)膜增厚，超聲顯示血管內(nèi)壁局限性、不規(guī)則回聲≥1.2 mm或者局限性血流缺損區(qū)定義為斑塊。糖尿病足潰瘍患者按IMT值分為頸動脈內(nèi)膜厚度正常組(IMT<0.9 mm)，頸動脈內(nèi)膜增厚組(IMT≥0.9 mm)及頸動脈斑塊組。

1.4.2一般臨床資料收集 收集患者空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、血壓、踝肱指數(shù)(ABI)、糖尿病足Wagner分級等資料。FBG測定采用氧化酶法、HbA1c使用高效液相色譜分析法、LDL-C使用國際臨床化學(xué)和實驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)推薦修正法、Cr使用氧化酶法，分別由我院醫(yī)學(xué)檢驗中心及核醫(yī)學(xué)科專人使用日立7600-020全自動生化分析儀完成測定，均使用配套專用試劑盒。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗及Pearson相關(guān)性分析、線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1糖尿病足各組Wagner分級比較 頸動脈斑塊組糖尿病足Wagner 3～5級例數(shù)顯著高于頸動脈內(nèi)膜增厚組(χ2=10.90，P=0.001)，頸動脈內(nèi)膜增厚組糖尿病足Wagner 3～5級例數(shù)顯著高于頸動脈內(nèi)膜厚度正常組(χ2=4.05，P=0.036)。見表2。

2.2各組臨床指標(biāo)比較 在非糖尿病足組、頸動脈內(nèi)膜厚度正常組、頸動脈內(nèi)膜增厚組、頸動脈斑塊組中，患者的IMT、FBG、HbA1c、血壓、LDL-C、C、ABI的水平均逐漸增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3相關(guān)性分析 糖尿病足患者IMT值與FBG、HbA1c、LDL-C、Cr、ABI、收縮壓呈正相關(guān)(r分別為0.183、0.149、0.304、0.421、0.840、0.161，P均<0.05)，與舒張壓無相關(guān)性(r=0.10，P=0.11)。

2.4線性回歸分析 收縮壓(OR=31.48，95%CI=25.81～53.75，P=0.000)、FBG(OR=5.412，95%CI=0.234～2.825，P=0.021)、Cr(OR=51.35，95%CI=56.83～99.91，P=0.000)為血管內(nèi)膜厚度增加的危險因素。

表2 不同IMT值組別糖尿病足Wagner分級比較(n)

與頸動脈內(nèi)膜增厚組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

表3 各組臨床指標(biāo)對比

3 討 論

隨著生活水平提高、 生活習(xí)慣改變及人口老齡化，我國糖尿病患病率呈快速增長趨勢，糖尿病足是糖尿病的常見嚴重慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率逐年增高，有研究表明，與普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢率要高15～40倍〔8〕，糖尿病足已逐漸成為威脅人類健康不容忽視的問題。然而，在目前階段還沒有針對糖尿病足的特效治療手段，臨床上糖尿病足的治療仍然是個棘手的難題。因此只有充分了解糖尿病足發(fā)生的危險因素，才有可能從根源上有效減少糖尿病足的發(fā)生。在糖尿病足的發(fā)病機制中，糖尿病下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因，下肢血管病變導(dǎo)致足部嚴重缺血、缺氧，局部代謝障礙，易發(fā)生感染，而且由于缺血的存在導(dǎo)致感染的創(chuàng)面很難愈合。因此，早期診斷及治療血管病變對防治糖尿病足具有重要的臨床價值。血管彩超檢查具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、 經(jīng)濟、方便等特點，被稱為無創(chuàng)傷性血管造影技術(shù)。頸動脈超聲作為預(yù)測血管并發(fā)癥的指標(biāo)已成為近年來研究的熱點，本研究結(jié)果顯示IMT值與糖尿病足創(chuàng)面嚴重程度密切相關(guān)，IMT值越高，糖尿病足Wagner分級3～5級的比例越高，提示IMT值越高，創(chuàng)面情況越嚴重，這與已有的研究及觀點相一致〔9〕。本研究結(jié)果顯示IMT值與HbA1c、FBG、血壓、LDL-C、ABI、收縮壓、Cr呈同向性增高。多元回歸分析顯示，HbA1c、ABI及收縮壓是血管內(nèi)膜增厚的危險因素。

動脈粥樣硬化是慢性炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，目前普遍能接受的是內(nèi)皮損傷學(xué)說，血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的重要始動環(huán)節(jié)。研究證實，HbA1c水平與動脈病變嚴重程度正相關(guān)〔10〕，HbA1c可降低血液中 2，3-二磷酸甘油酸的含量，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞缺氧；糖基化產(chǎn)物還可使單核細胞向內(nèi)遷移，形成泡沫細胞，并刺激血管內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素增加，導(dǎo)致一氧化氮及前列環(huán)素釋放減少，從而出現(xiàn)血管收縮功能障礙，加速動脈粥樣硬化的進展〔11〕。而LDL-C則是引起血管內(nèi)皮功能障礙的關(guān)鍵因子，其可進入血管內(nèi)皮下層，被氧化修飾成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)，對動脈內(nèi)膜造成進一步損傷。在長期高血壓等危險因素作用下，動脈壁則承受更大的壓力，血管內(nèi)皮細胞更容易發(fā)生損傷，同時刺激平滑肌細胞增生，而LDL-C則可通過受損的內(nèi)膜進入血管壁的內(nèi)膜，并發(fā)生氧化或其他化學(xué)修飾，對動脈內(nèi)膜造成進一步的損傷，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生。持續(xù)的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物增加，從而引起微循環(huán)缺氧及血流灌注不足，最終出現(xiàn)血管硬化、斑塊形成。Cr是評估腎功能、衡量腎臟病進程的重要指標(biāo)之一，Waldum等〔12〕通過研究發(fā)現(xiàn)，腎功能障礙主要通過血管鈣化、慢性容量超負荷、炎癥、 內(nèi)皮功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活及氧化應(yīng)激增加等機制增加動脈硬化風(fēng)險。綜上所述，糖尿病足的發(fā)生發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，Wagner 分級作為糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)早已廣泛使用于臨床，但血管因素、血糖及血壓血脂控制情況及感染情況等均與糖尿病足嚴重程度相關(guān)〔13〕，我們在今后的臨床工作中不應(yīng)該等到足部壞疽的時候才考慮到血管病變，而且還應(yīng)該定期復(fù)查與之相關(guān)的化驗指標(biāo)，豐富糖尿病足分級評估內(nèi)容，盡早識別糖尿病足潰瘍的危險因素，從而制定好的治療方案，降低糖尿病足的惡化風(fēng)險。本研究所選的患者例數(shù)較少，有一定的選擇偏倚，在后期的研究中我們將會增大樣本量，減少偏倚。