體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合運動想象治療對腦卒中患者偏癱上肢功能的作用

李蕊 魏魯剛 張萍 羅青 尹浩 陳治會

(昆明市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650204)

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，病發(fā)率高，致殘率高，病發(fā)時會伴發(fā)多種并發(fā)癥，其中多數(shù)患者存在偏癱，中斷了由腦部神經(jīng)傳導(dǎo)運動意念支配的肌肉收縮運動，影響患者生活自理能力〔1〕。因此患者的康復(fù)治療宗旨是恢復(fù)腦卒中偏癱患者自大腦到肌群的正常運動模式，改善肢體運動功能。運動想象療法通過反復(fù)運動想象激活腦部某一活動特定區(qū)域，改善患者的運動功能〔2〕。此外，臨床上已經(jīng)開發(fā)了許多康復(fù)支持系統(tǒng)，一些用于下肢的運動功能鍛煉，使得患者能夠獨立行走，其他用于上肢的運動功能鍛煉，使得患者能夠在日常生活中獨立地起作用〔3〕。為了減輕康復(fù)師現(xiàn)場康復(fù)及醫(yī)療資料的不足，昆明市第二人民醫(yī)院開發(fā)了一個簡化的體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)用于改善患者的上肢運動功能。本研究在運動想象療法治療腦卒中偏癱基礎(chǔ)上輔助體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，以期為偏癱患者的康復(fù)治療提供一種新的治療方法，提高臨床康復(fù)療效，減輕患者的家庭與社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年2月在昆明第二人民醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中后偏癱患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕者；②生命體征平穩(wěn)，沒有認(rèn)知功能障礙與失語癥狀者；③經(jīng)相關(guān)的影像學(xué)方法確診；④簽署本研究知曉同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變部位在腦干、小腦者；②伴關(guān)節(jié)及肌肉疾患者；③多發(fā)病灶者；④上肢嚴(yán)重痙攣疼痛者；⑤嚴(yán)重的心肝腎重要器官損害者；⑥入院前未接受過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練者；⑦資料不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組20例。研究組男12例，女8例，年齡40～70歲，平均(54.85±4.36)歲；病程12～72 d，平均(35.24±4.64)d，腦卒中類型：腦梗死12例，腦出血8例；病變部位：左側(cè)4例，右側(cè)16例。對照組男10例，女10例，年齡42～68歲，平均(55.12±4.72)歲；病程13～70 d，平均(34.86±4.89)d，腦卒中類型：腦梗死10例，腦出血10例；病變部位：左側(cè)6例，右側(cè)14例。兩組的一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法 兩組腦卒中偏癱患者均給予相關(guān)藥物治療，并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(包括良肢位的擺放、上肢日常活動能力訓(xùn)練、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動療法、手功能訓(xùn)練、上肢肌電生物反饋療法及針灸)，每日訓(xùn)練1次，60 min/次，每周5 d，持續(xù)訓(xùn)練12 w。

對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行運動想象療法：全程遵循“主動放松，運動想象，心理預(yù)演”的原則。患者在安靜的房間實施，身心放松，每次30 min，每日1次。(1)先評估患者的運動覺與視覺想象能力；(2)幫助患者了解學(xué)習(xí)運動想象技術(shù)；(3)指導(dǎo)與講解運動想象技術(shù)，主要按照如下步驟進(jìn)行：開始由康復(fù)治療師做示范，講解運動的感覺，運動的肢體部分與想象的動作，讓患者掌握想象動作的序列及時相，隨后患者自己獨立完成。讓患者閉目仰臥或舒適作為于床上先進(jìn)行放松后，根據(jù)患者愛好確定運動想象內(nèi)容，通過在背景音樂中聽錄音指令進(jìn)行間斷的上肢動作指令，包括如何抓、握、屈、伸、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)屈曲/伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲/伸展，腳踝屈曲/伸展，深蹲、樓梯運動、跑步，行走轉(zhuǎn)身等，讓患者獨自將動作想象一遍。最后1～2 min讓患者注意放松，緩慢睜開眼。每周連續(xù)訓(xùn)練5 d，持續(xù)訓(xùn)練12 w。

研究組在對照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予體感模擬訓(xùn)練：患者主要借助于Wii體感游戲模擬系統(tǒng)進(jìn)行虛擬體感運動訓(xùn)練主要內(nèi)容，包括Wii Sports(主要進(jìn)行網(wǎng)球和保齡球兩項)、Wii第一次接觸(主要進(jìn)行設(shè)計、桌球、彈珠臺、人物動作吻合和釣魚五項)與Wii Fit(主要進(jìn)行瑜伽和平衡游戲兩個項目)三類游戲。該系統(tǒng)可以令患者的身體動作能迅速反映在游戲系統(tǒng)中，借助感應(yīng)人體運動來推動游戲的進(jìn)行。每次訓(xùn)練時需輪流進(jìn)行3類游戲，康復(fù)治療師根據(jù)患者的情況來選擇進(jìn)行的每類游戲項目數(shù)量，每次切換休息10 min。訓(xùn)練過程中需要單側(cè)完成時則由患側(cè)完成，每次訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)訓(xùn)練12 w。

1.3臨床指標(biāo) 在康復(fù)訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后評估兩組患者的Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分〔5〕、Brunnstrom分級〔6〕、Barthel指數(shù)評分(Barthel評分)〔7〕、Berg平衡功能量表(BBS)評分〔8〕情況。(1)采用FMA〔5〕評估腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后的上下肢運動功能：上肢部分共33項，每項0～2分，最高分66分；下肢部分共17項，每項0～2分，最高分34分。其中運動障礙分級：輕度(96～99分)、中度(85～95分)；重度(50～84分)；極度重度(<50分)。(2)采用Brunnstrom分級〔6〕評價腦卒中偏癱患者偏癱肢體的運動功能，分為Ⅰ期(遲緩期，無任何運動，計0分)、Ⅱ期(痙攣期，四肢僅有微量的運動，計1分)、Ⅲ期(聯(lián)帶運動期，四肢可做協(xié)同性的運動，計2分)、Ⅳ期(部分分離運動期，四肢出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動，計3分)、Ⅴ期(分離運動期，四肢可做相對獨立的協(xié)同運動活動，計4分)、Ⅵ期(正常期，四肢運動協(xié)同近乎正常，計5分)。(3)采用Barthel評分評定腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練前、訓(xùn)練3個月后日常生活活動能力〔7〕，共10個項目，滿分100分。其中功能嚴(yán)重缺陷，完全需要依賴(<20分)、需要很大幫助(20～40分)、需要幫助(41～60分)、生活基本自理(>60分)。(4)采用BBS評分〔8〕評估軀干平衡情況：共14個項目，每項0～4分，最高分56分。其中<40分提示軀干平衡差，分值越高患者軀干平衡能力越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組康復(fù)訓(xùn)練前后FMA評分比較 訓(xùn)練前，兩組上、下肢及運動FMA評分比較無顯著差異(P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練3個月后，兩組上、下肢及運動FMA評分均顯著提高(P<0.05)，研究組的上下肢及運動FMA評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后FMA評分比較分)

與同組訓(xùn)練前比較:1)P<0.05；下表同

2.2兩組康復(fù)訓(xùn)練前后Brunnstrom評分比較 訓(xùn)練前，兩組上、下肢與肩Brunnstrom評分比較無顯著差異(P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練3個月后，兩組上、下肢與肩Brunnstrom評分均顯著提高(P<0.05)，研究組的上、下肢與肩Brunnstrom評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前后Brunnstrom評分、Barthel評分及BBS評分比較分)

與同組訓(xùn)練前比較:1)P<0.05

2.3兩組康復(fù)訓(xùn)練前后的Barthel評分、BBS評分比較 訓(xùn)練前，兩組Barthel評分、BBS評分比較無顯著差異(P>0.05)；康復(fù)訓(xùn)練3個月后，兩組Barthel評分、BBS評分均明顯提高，研究組Barthel評分、BBS評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

腦卒中偏癱患者康復(fù)功能訓(xùn)練理念就是重建患者自大腦到肌群的正常運動模式。目前有多種運動療法去康復(fù)腦卒中偏癱患者的運動功能，也取得了較好的臨床效果。研究顯示，腦卒中偏癱患者的運動功能能夠在腦卒中發(fā)作后6個月或更長時間內(nèi)恢復(fù)〔9〕。此外，約束誘導(dǎo)運動療法有助于康復(fù)患者上肢功能，康復(fù)治療師用雙手對患者進(jìn)行反復(fù)阻力訓(xùn)練，幫助他們恢復(fù)運動功能并取得良好的訓(xùn)練效果〔10〕。然而，在這種類型的訓(xùn)練中，治療師的負(fù)擔(dān)過重。因此，我們分析了康復(fù)治療師在阻力訓(xùn)練期間的運動前景，開發(fā)了一種康復(fù)支持系統(tǒng)，旨在減少康復(fù)治療師在反復(fù)阻力訓(xùn)練中的負(fù)擔(dān)。

近年來，運動想象療法受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注，但相關(guān)的作用機(jī)制不甚明確。腦卒中偏癱患者腦功能局部受損，但保存的“運動流程圖”能夠通過運動想象訓(xùn)練刺激局部損傷的神經(jīng)運動系統(tǒng)，并改善腦組織損傷局部的血流供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能的缺損程度，促進(jìn)恢復(fù)患者肢體功能〔11～13〕。體感模擬訓(xùn)練療法通過Wii Sports、Wii第一次接觸與Wii Fit三類游戲進(jìn)行模擬體感運動訓(xùn)練，借助感應(yīng)人體運動來推動游戲，促使患者的身體逐漸協(xié)調(diào)運動，可以改善腦卒中偏癱患者的運動障礙，且影像學(xué)資料顯示患者的大腦皮質(zhì)的運動功能區(qū)域明顯激活。同時體感模擬訓(xùn)練療法還能促使健肢彌補患肢的功能而引起肢體“用進(jìn)廢退”的強化功能，最終有助于修復(fù)腦卒中偏癱患者的神經(jīng)功能受損〔14〕。體感模擬訓(xùn)練療法主要途徑是借助感應(yīng)人體運動刺激大腦的皮質(zhì)活動區(qū)域，激活神經(jīng)傳輸興奮性，驅(qū)使偏癱肢體的運動功能〔15〕。而康復(fù)人員經(jīng)大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采用運動想象療法的訓(xùn)練效果可以改善患者的運動潛能，但融入患者日常生活的運動較少，不能較快的增強患者的運動功能。Takahashi等〔16〕進(jìn)行多中心探索性、前瞻性臨床試驗，發(fā)現(xiàn)接受標(biāo)準(zhǔn)治療加40 min機(jī)器人或自我引導(dǎo)治療腦卒中偏癱患者6周后，與自我引導(dǎo)治療相比，機(jī)器人治療明顯改善了患者的屈肌協(xié)同作用和近端上肢(Fugl-Meyer評分)功能，但兩組患者均沒有觀察到Wolf運動功能測試或運動活動記錄的明顯變化。以上提示標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)療法聯(lián)合機(jī)器人可以改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能。田然等〔17〕采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)輔助治療腦卒中患者的FMA-UE、Barthel評分明顯高于接受針刺及常規(guī)康復(fù)治療患者。李亮等〔18〕采用虛擬體感運動訓(xùn)練腦卒中患者后，其上、下肢FMA評分、Barthel評分、BBS評分均明顯高于常規(guī)康復(fù)治療，同時設(shè)備成本低廉。林衛(wèi)等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，體感互動游戲改善腦卒中患者上肢功能和日常生活能力。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用了體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合運動想象訓(xùn)練腦卒中偏癱患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練3個月后，均顯著提高，體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合運動想象訓(xùn)練腦卒中偏癱患的上下肢與運動FMA評分、上下肢與肩Brunnstrom評分、Barthel評分、BBS評分均明顯高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練加運動想象訓(xùn)練患者。

綜上所述，腦卒中偏癱患者進(jìn)行體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合運動想象療法可以明顯改善患者的上肢運動功能，日常生活能力及軀干平衡能力。此外，體感模擬訓(xùn)練系統(tǒng)為社區(qū)及家庭康復(fù)患者找到經(jīng)濟(jì)、簡便的訓(xùn)練方法，操作簡單、便捷。