急性缺血性腦卒中患者發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染病原菌的耐藥性、危險(xiǎn)因素及預(yù)后

霍麗靜 張玉敏 周琪 顧全 李艷琴 馬拓 帖彥清

(1河北省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050051；2唐山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科)

急性缺血性腦卒中(AIS)是腦卒中常見的類型，有較高的致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率〔1,2〕，且易發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染〔3〕。腦卒中相關(guān)性感染又稱為腦卒中后感染〔4〕，指腦卒中發(fā)生時(shí)患者沒有感染癥狀，也不在感染的潛伏期，但在腦卒中發(fā)病1 w內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)感染，如肺部、泌尿系感染或不明原因的發(fā)熱，使得腦卒中病情變化復(fù)雜，有研究指出〔5,6〕腦卒中相關(guān)性感染會(huì)影響神經(jīng)功能缺損評(píng)分。目前，對(duì)腦卒中相關(guān)性感染病原菌的耐藥性、危險(xiǎn)因素及發(fā)生腦卒中后感染對(duì)患者的臨床預(yù)后有無(wú)影響研究較少，因此，本研究從病原菌的耐藥性、危險(xiǎn)因素、預(yù)后等方面對(duì)AIS患者發(fā)生腦卒中后感染進(jìn)行詳細(xì)的闡述。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年3月至2017年3月河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的432例AIS患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死確診以2005年第五版王維治等〔7〕編神經(jīng)病學(xué)和2008年第七版陸再英等〔8〕編內(nèi)科學(xué)為依據(jù)，參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，經(jīng)頭顱CT/磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：AIS發(fā)病前或發(fā)病1 w后出現(xiàn)感染。根據(jù)是否發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染分為感染組66例和未感染組366例。

1.2發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中發(fā)生1 w以內(nèi)的感染；(2)出現(xiàn)肺部、尿路感染、出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱；(3)血清降鈣素原濃度>0.5 mg/L；(4)血清C反應(yīng)蛋白水平>5 mg/L。符合上述4項(xiàng)指標(biāo)可判定為腦卒中相關(guān)性感染〔10〕。

1.3方法 采取回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、有無(wú)意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、高血壓、吸煙史、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、使用糖皮質(zhì)激素、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等情況。統(tǒng)計(jì)分析感染組患者病原菌分布、耐藥性，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，并觀察比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分。采用法國(guó)梅里埃VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定。采取K-B法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用 SPSS20.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素分析、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1腦卒中相關(guān)性感染的發(fā)生率、菌種分布 432例AIS患者有66例發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染，感染率為15.28%(66/432)，其中肺部感染率最高40例(60.61%)，泌尿系感染17例(25.76%)，其他部位感染9例(13.63%)。66例感染者分離出75株病原菌，其中，革蘭陰性菌52株(69.33%)，分別為：肺炎克雷伯菌20株(26.67%)，銅綠假單胞菌14株(18.67%)，鮑氏不動(dòng)桿菌10株(13.33%)，大腸埃希氏菌3株(4.00%)，陰溝腸桿菌、變形菌屬各2株(2.67%)，流感嗜血桿菌1株(1.33%)；革蘭陽(yáng)性菌19株(25.33%)，分別為：金黃色葡萄球菌12株(16.00%)，凝固酶陰性5株(6.66%)，糞腸球菌2株(2.67%)；真菌4株(5.33%)，分別為：白色假絲酵母菌3株(4.00%)，其他真菌1株(1.33%)。

2.2病原菌耐藥性分析 除肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素100.0%敏感外，病原菌對(duì)常用抗菌藥均有不同程度耐藥，75株病原菌中主要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表1。

表1 主要病原菌的耐藥率〔n(%)〕

“-”為此類細(xì)胞未做該種抗菌素藥敏試驗(yàn)

2.3單因素分析 有意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、使用糖皮質(zhì)激素、預(yù)防性抗生素7個(gè)因素與腦卒中相關(guān)性感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4腦卒中相關(guān)性感染多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染為因變量，以意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、使用糖皮質(zhì)激素、預(yù)防性應(yīng)用抗生素為自變量。結(jié)果表明：意識(shí)障礙、侵入性操作、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、預(yù)防性應(yīng)用抗生素為發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

2.5治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療前兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 腦卒中相關(guān)性感染發(fā)生率的單因素分析〔n(%)〕

表3 腦卒中相關(guān)性感染多因素Logistic回歸分析

表4 治療前后兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較分)

3 討 論

腦卒中后感染是嚴(yán)重的腦卒中并發(fā)癥，已成為影響腦卒中患者康復(fù)、死亡的重要原因〔11〕。本研究腦卒中后感染率與林萍等〔12〕報(bào)道的腦卒中后感染發(fā)生率相近。本研究耐藥率結(jié)果提示臨床要高度重視腦卒中相關(guān)性感染，加強(qiáng)防范。

有意識(shí)障礙的AIS患者，因其喪失了排痰的能力致使氣道內(nèi)的分泌物難以排出，極易引起肺部感染發(fā)生〔13〕，其發(fā)生腦卒中后感染比無(wú)意識(shí)障礙患者高1.897倍；侵入性操作是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可能在對(duì)患者搶救過(guò)程中進(jìn)行侵入性的操作，例如氣管插管、切開、鼻飼等，破壞了局部黏膜的完整性，損傷呼吸道黏膜，不僅增加了感染的機(jī)會(huì)，而且還有可能將外界病原菌帶入〔14,15〕，本研究中證實(shí)侵入性操作患者發(fā)生腦卒中后感染較無(wú)侵入性操作的患者高出1.756倍；AIS患者合并基礎(chǔ)疾病如COPD、糖尿病，也是引起腦卒中相關(guān)性感染的重要因素。排除其他干擾因素合并COPD患者發(fā)生腦卒中后感染的概率較無(wú)合并COPD患者高出2.107倍，合并糖尿病患者較無(wú)合并糖尿病患者高出1.981倍，可能與COPD患者肺順應(yīng)性降低，糖尿病患者高血糖環(huán)境中細(xì)菌更易生長(zhǎng)繁殖〔16,17〕有關(guān)。研究提示腦卒中后感染的發(fā)生與預(yù)防性應(yīng)用抗生素有關(guān)〔17〕，本研究顯示，排除其他干擾因素預(yù)防性應(yīng)用抗生素發(fā)生腦卒中后感染的患者比沒有進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素的患者高1.941倍，因?yàn)榭股氐念A(yù)防性應(yīng)用容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加感染概率。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后AIS發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染組與未感染組患者比較神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔16,17〕。由此可見，合并腦卒中相關(guān)性感染嚴(yán)重影響了AIS患者的預(yù)后，臨床應(yīng)加大重視力度，控制上述危險(xiǎn)因素，最大程度降低AIS患者發(fā)生腦卒中相關(guān)性感染的發(fā)生率。

綜上所述，研究腦卒中后感染的危險(xiǎn)因素，有利于臨床對(duì)AIS患者發(fā)生腦卒中后感染進(jìn)行有目的的防治。但因?yàn)槟X卒中后感染的危險(xiǎn)因素非常多，不可能包含所有。本研究樣本量少，屬單中心研究，涉及影響腦卒中后感染的因素并不全面。因此，在研究課題上可能存在偏倚。所以，在后續(xù)研究中要加大樣本量進(jìn)行多中心研究。