冰酸聯合咽部肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者康復效果的影響

雷鋮 明文文 王延芬 李黃艷 陳洪 孫子科技木

(德陽市人民醫院神經內科，四川 德陽 618000)

我國每年首發腦卒中的人數約達到240萬人，而每年腦卒中的死亡人數超過100萬〔1，2〕。吞咽障礙是腦卒中后出現的非常重要的并發癥之一〔3〕。相關數據顯示，腦卒中后吞咽障礙的發生率高達50%～67%〔4〕，吞咽障礙患者常會出現嗆咳、胃內容物反流，如不及時處理，可導致窒息、吸入性肺炎、營養不良等嚴重后果〔5，6〕，不同程度加劇了患者的生理、心理及經濟負擔，不利于疾病的恢復甚至增加死亡率，從而影響患者的生存質量〔7〕。但目前針對腦卒中后吞咽障礙缺乏有效的治療藥物，吞咽功能康復訓練是促進患者功能恢復的主要方式，盡早實施功能訓練對于患者吞咽功能的改善、肺部感染的預防具有重要意義〔8〕。國內外研究證實電刺激、冰刺激等一系列物理療法對腦卒中后吞咽障礙有一定的療效〔9～11〕。但多種刺激療法聯合治療腦卒中后吞咽障礙的研究鮮有報道。本研究旨在觀察冰酸聯合咽部肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者康復治療的效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽樣法選取2017年11月至2018年12月在德陽市人民醫院神經內科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者96例，隨機分為對照組和試驗組各48例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經過CT或磁共振成像(MRI)確診；②洼田飲水試驗診斷吞咽障礙為Ⅲ級及以上的患者；③生命體征平衡且神志清楚。排除標準：①非腦卒中引起的吞咽障礙；②并發嚴重臟器衰竭者(如治療后植入起搏器等)；③頸部感染、局部潰瘍等禁忌治療者；④認知功能受限及有嚴重精神疾病患者。脫落(剔除)標準：①主動要求退出研究者；②因急性并發癥或其他突發疾病導致病情加重、不適宜繼續干預或意外死亡者。患者均簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準。研究過程中，對照組退出2例(1例轉院治療，1例因病情變化轉入ICU治療)，試驗組退出1例(因病情需要轉院治療)。最終共有93例(96.9%)。患者完成整個研究。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2干預方法 對照組采用常規吞咽訓練：①閉鎖聲門練習：重復發出“啊～”音節，提高患者聲帶控制能力。②聲門上吞咽練習：大口吸氣后屏住，然后緩慢吞咽唾液，再行呼氣，后咳嗽。③發音練習：對于構音不良的患者，采用發單音字、說雙音詞再過渡到說整句的循序漸進的方法練習。④吸吮訓練：囑患者利用吸管做吸吮動作練習。練習時間為1 d 2次，分別在于早上和下午各訓練1次，由康復護士指導訓練，每次持續15 min，連續干預2 w。試驗組在對照組基礎上采用冰酸聯合肌肉電刺激：①肌肉電刺激：采用德國PHYSIOMED公司出產的Vocastim-Trainer吞咽治療儀進行神經肌肉刺激。治療儀的輸出電流刺激強度為0～30 mA，輸出脈沖頻率為80 Hz，電阻為1 000 Q，雙相方波，波寬為700 ms。治療儀標配兩個輸出通道，分別對應第1電極(正極)和第2電極(負極)，匹配專用的體表電極片，分別貼于患者第七頸椎處和環狀軟骨與頜下之間正中部位。打開儀器，同時根據患者感受到的刺激感覺來動態調節振幅強弱，如自覺咽部肌肉有輕微刺激感或跳動感時則為適宜的刺激強度，并指導患者做吞咽動作。操作過程中密切注意患者感受與神情變化，并解釋當遇到不適(如有強度刺痛感、灼燒感等)時立即告知，調小刺激強度或關閉電源。每次治療時間為20 min，2次/d，連續干預2 w；②將醫用棉簽用檸檬酸完全浸濕后，放入冰箱冰凍室(溫度為-20℃)，待棉簽冰凍成形后取出。將冰酸棉棒緊貼于患者舌根、軟腭、腭弓及咽后壁處進行刺激，每次每處刺激3～5 s，以上部位刺激一輪結束時，指導患者進行空吞咽、舌部伸縮、鼓腮等動作，強化其吞咽反射功能。此操作盡量選在患者空腹狀態下進行，手法輕柔，以免引起患者惡心、呃逆等不適情況，過程中動態觀察患者感受與神情變化，如果出現任何不適且無法繼續進行，應立即停止操作。每次冰酸刺激過程持續5 min，2次/d，連續干預2 w。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.3療效評價

1.3.1患者轉歸情況 采用洼田飲水試驗進行評價。患者取端坐位，按照日常習慣飲入溫水30 ml，根據飲水情況進行分級：一飲而盡無嗆咳為正常(Ⅰ級)，若5 s以上喝完為可疑(Ⅱ級)，兩次以上喝完無嗆咳為可疑(Ⅲ級)，一次喝完有嗆咳為異常(Ⅳ級)，兩次以上喝完有嗆咳為異常(Ⅴ級)。無效：治療前后等級無變化或加重；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級及以上；治愈：吞咽障礙恢復正常。總有效率=(治愈+有效)/病例數×100%。

1.3.2中文版吞咽功能評估量表(GUSS)〔12〕包括直接與間接吞咽試驗兩個部分，由2名護士在患者床邊進行評估。首先進行間接吞咽試驗，依據患者試驗表現給予相應評分后再行直接吞咽試驗。觀察指標包括①注意力保持15 min；②咳嗽或清嗓；③吞咽口水或食物(按糊狀、液體、固體食物順序進行)④流涎情況；⑤聲音改變情況。根據吞咽過程表現分別進行計分，得分為0～20分，得分越低提示吞咽功能越差。該量表Cronbach α系數0.789，預測效度0.926。

1.3.3吞咽障礙患者生活質量量表(EDQOL)〔13〕共有4個維度，25個條目，通過患者心理、生理/知識、經濟狀況、學習/工作4個方面來進行評估。采用Likert 5級評分方法，從不如此(1分)、偶爾(2分)、有時候(3分)、經常(4分)、一直如此(5分)，總得分為25～125分，得分越低提示吞咽障礙對生活質量的影響越小，則生活質量越高，該量表Cronbach α系數為0.839～0.932，內容效度為0.943。

1.3.4胃管留置時間 洼田飲水試驗Ⅲ級及以上患者安置胃管，本研究所納入研究對象均安置了胃管。拔管指征：①洼田飲水試驗Ⅰ級、Ⅱ級；②吞咽障礙消失或功能明顯改善，可常規經口進食或飲水且不發生嗆咳、誤吸。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t、χ2檢驗；Mann-Whitney秩和檢驗。

2 結 果

2.1干預后兩組轉歸情況比較 干預后，試驗組患者轉歸情況明顯優于對照組(P<0.05)，試驗組患者治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2干預前后兩組GUSS評分比較 干預前兩組存在不同程度吞咽功能障礙，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，兩組GUSS評分均有提高，且試驗組評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3干預前后兩組EDQOL評分比較 干預前兩組EDQOL評分較低，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者EDQOL評分均有提高，且試驗組顯著高于對照組(P<0.01)。見表4。

2.4兩組胃管留置時間比較 試驗組胃管留置天數〔(10.32±3.71)d〕明顯短于對照組〔(14.47±4.97)d,t=4.570,P<0.001〕。

表2 干預后兩組轉歸情況比較(n)

表3 干預前后兩組GUSS評分比較分)

與干預前比較：1)P<0.05

表4 干預前后兩組EDQOL評分比較分)

3 討 論

本研究結果提示聯合刺激對于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能有更明顯的療效。鄧紅瓊〔14〕對180例急性腦梗死后吞咽障礙患者開展的研究，發現早期進行冰酸刺激聯合神經肌肉電刺激治療可改善患者的吞咽功能，與本研究結果一致。本研究采用洼田飲水試驗、GUSS對患者吞咽功能進行篩查和評估。Warnecke等〔15〕研究表明，GUSS不僅可以直接評估患者的吞咽功能，還可以對卒中后誤吸進行篩查，并且具有較高的敏感度和特異度，操作便捷，適合臨床使用。腦卒中后患者出現吞咽障礙，是因為舌咽、迷走、舌下三大神經與核下運動神經元發生病變或雙側皮質延髓束損害，導致的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征〔16〕。本研究通過對舌根、軟腭、腭弓及咽后壁等部位的黏膜肌肉進行冰酸刺激來增加其敏感度，同時輔以肌肉電刺激，對喉返、舌下、舌咽等與吞咽相關的神經及末梢進行刺激，可以提高其反射作用，防止失用性萎縮。而對咽部血管的刺激，能夠改善其供血功能，緩解肌肉的緊張程度，從而改善患者的吞咽功能，提高康復的有效率。

本研究結果顯示，聯合刺激在縮短患者胃管留置時間方面有更明顯的優勢，且對于提升患者的生活質量有更為理想的效果。腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量受到多種因素影響，食物選擇的無助感、進食時間過長、食欲下降等形成的心理負擔等也會導致生活質量下降。張生玉等〔17〕采用簡明健康狀況量表(SF-36)對腦卒中后吞咽障礙患者進行評價，結果提示利用聯合康復訓練能顯著提高患者的生活質量，與本研究結果一致。但本研究采用的EDQOL是針對吞咽障礙人群的特點研制的特異性量表，通過心理狀態、生理認知等多個維度對患者進行全面有針對性的評估，能更準確地反映生活質量的變化〔18，19〕。腦卒中后吞咽障礙患者多采用留置胃管的方式來保證營養的攝入〔20〕，但如果胃管留置時間過長，會出現食管炎、胃潴留、誤吸、鼻和食管狹窄處潰瘍、肺部感染等的風險〔21〕，因此吞咽功能得到有效改善后，盡早排除胃管極其重要〔22〕。李榮清等〔23〕在其系統評價的研究結果中提出，咽部冷/冰刺激對腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能具有良好的康復效果，可起到預防吸入性肺炎和營養不良作用。本研究采用冰檸檬酸棉簽對患者舌根、軟腭、腭弓及咽后壁處進行刺激，檸檬酸味可促進唾液分泌，增強吞咽反射，同時低溫刺激可以使閾值較高的C感覺神經纖維達到興奮狀態，使γ運動神經元敏感性升高，促使咽喉部感覺的恢復，一定程度上預防了誤吸和感染的發生。隨著吞咽功能的恢復，胃管的及時拔除，患者舒適度不斷提升，生活質量得到有效改善。

綜上，對腦卒中后吞咽障礙的患者進行冰酸聯合咽部肌肉電刺激康復治療，能促進患者神經肌肉活動度的恢復，使患者的吞咽功能逐步改善，縮短胃管留置時間，從而提高患者的生活質量。未來可以從加大樣本量、延長干預時間等方面著手進一步開展研究。