胺碘酮聯(lián)合阿替普酶溶栓治療老年急性心肌梗死的臨床觀察

劉斌 王霞 唐兵梅 徐麗麗

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率、致殘率、死亡率均極高，發(fā)病率逐年增加，預(yù)后差〔1〕。AMI主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血栓阻塞冠狀動(dòng)脈、心肌壞死，威脅患者生命健康。資料表明，在急性期積極對(duì)癥治療心肌梗死患者能夠最大程度保護(hù)患者心臟功能，預(yù)防梗死面積擴(kuò)大，而胺碘酮作為院前AMI急救常用藥物，能有效抑制致命性室上速而保護(hù)心臟，降低AMI患者心律失常發(fā)生率，有效降低并發(fā)癥、致殘率和死亡率〔2〕。目前，溶栓術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是臨床治療AMI的常用方法，但是由于全國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平差距較大，部分患者未能得到及時(shí)有效治療，導(dǎo)致病情加重，增加臨床治療的難度，因此內(nèi)科保守治療顯得尤為重要〔3,4〕。已有研究報(bào)道指出，與介入治療相比，靜脈溶栓治療能盡早實(shí)施的急救，快速暢通血管，挽救患者生命。本研究分析胺碘酮聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年AMI的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2013年10月至2018年3月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科就診的AMI患者70例，隨機(jī)分為觀察組(n=36)和對(duì)照組(n=34)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕中AMI標(biāo)準(zhǔn)者；②心肌缺血引起胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min者；③本研究經(jīng)患者知曉后簽署知情同意書(shū)，通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；②入院時(shí)血壓≥180/110 mmHg；③肝、腎功能不全者；④合并惡性腫瘤疾病或自身免疫性疾病者；⑤心源性休克，腦出血者。觀察組男19例，女17例，年齡33～58歲，平均(45.78±4.23)歲；合并基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病13例，高血壓11例，高脂血癥12例；梗死部位：前壁24例，下壁8例，其他4例；發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均(8.32±2.16)h。對(duì)照組男20例，女14例，年齡34～57歲，平均(46.02±4.12)歲；基礎(chǔ)疾病：2型糖尿病12例，高脂血癥14例，高血壓8例；梗死部位：前壁21例，下壁7例，其他5例；發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均(8.24±2.21)h。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予抗栓、溶栓、吸氧、硝酸甘油擴(kuò)管等常規(guī)綜合治療，并給藥前測(cè)定患者的血常規(guī)、凝血時(shí)間，配血備用。

對(duì)照組予以注射用阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg/支；國(guó)藥準(zhǔn)字S20020035)靜脈溶栓，最大劑量100 mg/d。病癥發(fā)作時(shí)間<6 h，首次靜注15 mg，隨后30 min內(nèi)靜注50 mg，余下的35 mg在60 min內(nèi)靜注完畢；病癥發(fā)作時(shí)間6～12 h，首次靜注10 mg，隨后60 min靜注50 mg，余下的40 mg在120 min靜注完畢。在給藥過(guò)程中注意觀察患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)(心電圖、凝血功能)變化，預(yù)防心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服胺碘酮(生產(chǎn)廠家：山東信誼制藥有限公司；規(guī)格：0.2 g×12片×2板；國(guó)藥準(zhǔn)字：H37021456)，胺碘酮初始用藥劑量為0.2 g/次，3次/d，用藥1 w后，減少劑量為0.2 g/次，1～2次/d，用藥2 w后，減少劑量為0.2 g/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療2 w。

1.3觀察指標(biāo)及測(cè)定方法 比較治療前后兩組患者凝血時(shí)間、心肌功能、炎癥因子及血流動(dòng)力學(xué)變化，隨訪患者3個(gè)月，記錄并發(fā)癥發(fā)生率。(1)心肌功能指標(biāo)測(cè)定：抽取患者治療前、治療后4 w空腹靜脈血2 ml，分離血清后放置于-30℃保存?zhèn)溆茫捎?080全自動(dòng)生化分儀檢測(cè)患者心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Myo)指標(biāo)，儀器美國(guó)德普公司提供，檢測(cè)步驟按儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)炎癥因子指標(biāo)測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-10水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技公司提供，操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：包括纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、血漿比黏度、紅細(xì)胞沉降率的變化情況及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)凝血時(shí)間：包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后心肌功能變化比較 治療前，兩組心肌功能比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組心肌功能指標(biāo)cTnI、CK-MB、Myo水平均顯著上升，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心肌功能變化比較

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組治療前后凝血功能比較 治療前，兩組PT、APTT、TT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、APTT、TT較治療前明顯升高，且觀察組PT、APTT、TT明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 治療前，兩組纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、血漿比黏度及紅細(xì)胞沉降率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、血漿比黏度及紅細(xì)胞沉降率均明顯降低，且觀察組水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較 治療前，兩組TNF-α、CRP、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、CRP、IL-10水平均顯著降低，且觀察組水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表4。

表2 兩組治療前后的凝血時(shí)間比較

表3 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

表4 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較

2.5兩組并發(fā)癥比較 治療后，兩組均出現(xiàn)再梗死、心源性休克、心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

AMI發(fā)病率逐年上升，且趨于年輕化，因相關(guān)血管急性閉塞引起心肌供血不足、心肌細(xì)胞缺血壞死所導(dǎo)致，威脅患者生命健康〔3〕。對(duì)于急性心肌梗死的溶栓治療：對(duì)于發(fā)病后6 h內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取90 min加速給藥法；對(duì)于發(fā)病后6～12 h給予治療的患者，應(yīng)采取3 h給藥法〔6，7〕。本院現(xiàn)階段臨床上常采用溶栓治療急性心肌梗死，且臨床效果明顯。目前溶栓治療的方法有很多種，包括機(jī)械取栓、靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓及其聯(lián)合溶栓的方法，而臨床上多采用靜脈溶栓。臨床研究顯示，心肌梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓可明顯改善其缺血半暗帶狀況及預(yù)后〔8〕。然而，目前文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于臨床上應(yīng)用靜脈溶栓治療心肌血流再治療的證據(jù)較少，且部分患者在治療后會(huì)表現(xiàn)出惡化癥狀，結(jié)果也顯示惡化者多為溶栓前評(píng)分較高、合并心律失常或癥狀性心肌梗死出血〔9，10〕；也有研究認(rèn)為溶栓操作不規(guī)范、溶栓適應(yīng)證差異等也會(huì)造成患者病情惡化〔11〕。

阿替普酶作為內(nèi)源性酶，易激活血栓部位的纖溶酶原，進(jìn)而快速轉(zhuǎn)換為纖溶酶而實(shí)現(xiàn)溶解血栓，發(fā)揮較強(qiáng)的局部性溶栓效果；此外，阿替普酶使用劑量越大，溶栓效果越明顯，但會(huì)損傷血管壁導(dǎo)致出血癥狀，故在溶栓治療過(guò)程中高度觀察患者并發(fā)癥情況，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)出血部位，預(yù)防出血并及早識(shí)別，減少對(duì)患者的傷害〔12〕。血流動(dòng)力學(xué)可反映機(jī)體組織循環(huán)能力，屬于心血管疾病的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。心肌梗死常合并心律失常等并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致心室肌收縮不同步，心臟房室收縮順序異常，引起血流動(dòng)力學(xué)變化，包括纖維蛋白原、血細(xì)胞比容、血漿比黏度及紅細(xì)胞沉降率上升等〔13〕。而胺碘酮屬于Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，可阻斷K+離子通道及心肌復(fù)極過(guò)程，有效緩解電沖動(dòng)傳導(dǎo)速度，非競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎上腺素受體，擴(kuò)張冠脈及周?chē)鷦?dòng)脈，增加心肌循環(huán)及降低外周血管阻力，達(dá)到改善心肌血氧供應(yīng)及心功能作用〔14，15〕。cTnI、CK-MB、Myo均是AMI的特異性血清標(biāo)志物，其水平表達(dá)對(duì)診斷AMI發(fā)揮重要作用，正常情況下，少數(shù)cTnI存在于心肌細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，cTnI下降；CK-MB在心肌梗死時(shí)快速進(jìn)入血液，Myo是評(píng)估心肌梗死范圍的標(biāo)志物，對(duì)患者預(yù)后發(fā)揮重要作用〔16〕。本研究結(jié)果證實(shí)，胺碘酮輔助阿替普酶靜脈溶栓具有保護(hù)心肌功能的作用，這可能由于胺碘酮通過(guò)阻滯β受體，且不會(huì)引起負(fù)性肌力反應(yīng)，促進(jìn)心率自律性有效增加，發(fā)揮折返激動(dòng)與觸發(fā)活性的作用，同時(shí)不會(huì)影響室性傳導(dǎo)，具有較高的抗顫效果，改善患者心功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生〔12,17〕。

CPR作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在AMI早期水平顯著升高，其與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且在灌注損傷時(shí)，機(jī)體TNF-α水平顯著升高，加重患者病情，增加治療難度〔18〕。IL-10是一種高活性炎癥因子，可介導(dǎo)心肌梗死后心臟重塑過(guò)程中的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心肌損傷，促使動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成〔19〕。本研究結(jié)果證實(shí)，胺碘酮在抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)可發(fā)揮一定的作用。胺碘酮治療心律失常療效顯著。本研究證實(shí)，胺碘酮干預(yù)后患者血流動(dòng)力學(xué)改善效果優(yōu)于采用普羅帕酮干預(yù)患者，分析原因在于：胺碘酮可有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加動(dòng)脈血流量，阻滯鈉離子通道，同時(shí)能夠延長(zhǎng)藥物半衰期，增加藥物在體內(nèi)作用時(shí)間，以此達(dá)到促進(jìn)冠脈血流的作用〔20〕。最后本研究進(jìn)一步證實(shí)輔助胺碘酮可提高治療AMI的安全性。