經(jīng)皮冠脈介入治療對射血分?jǐn)?shù)降低冠脈多支病變患者臨床療效和預(yù)后的影響

耿銀東 盧革新 范萍 韓麗華

(1鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2河南省中醫(yī)院)

病理性左心室重構(gòu)的特點為左心室容積增加而收縮功能降低，多繼發(fā)于心肌梗死或缺血，患者的臨床結(jié)局多不佳〔1〕。超聲心動圖檢查研究顯示，冠狀動脈相關(guān)病變患者隨時間推移射血分?jǐn)?shù)(EF)降低是死亡與心力衰竭的獨立預(yù)測因子〔2，3〕。對于多支冠脈病變的患者，雖然目前部分學(xué)者認(rèn)為冠脈旁路移植(CABG)仍是治療的標(biāo)準(zhǔn)，但由于多種并發(fā)癥的存在使手術(shù)血運重建的風(fēng)險增高，這種情況下采用經(jīng)皮冠脈介入及血流動力學(xué)支持是較為理想的策略〔4，5〕。本研究擬探究通過超聲心動圖定量分析冠脈介入術(shù)后冠脈多支病變患者的左心室重構(gòu)及EF的相關(guān)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月至2017年1月明確診斷存在左心室功能障礙及多支冠脈病變的患者進行前瞻性研究，均具備經(jīng)皮冠脈介入的臨床指征，介入術(shù)間相應(yīng)的血流動力學(xué)支持治療采用Impell 2.5微型血泵系統(tǒng)或主動脈內(nèi)球囊泵(IABP)。納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)年齡≥18歲；(2)左主干冠脈病變，EF≤35%或三支病變EF≤30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期發(fā)生心肌梗死伴持續(xù)心肌酶升高；(2)左心室血栓；(3)血小板計數(shù)≤75×109/L，肌酐≥4 mg/dl；(4)嚴(yán)重的外周血管疾病無法接受Impella 2.5裝置或IABP血流動力學(xué)支持治療；(5)成像質(zhì)量差或未完成相應(yīng)時間點的隨訪檢查。納入120例，平均年齡(67.8±10.6)歲，男96例，女24例，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2超聲心動圖數(shù)據(jù)采集 所有研究對象在基線水平、術(shù)后1個月及3個月進行超聲心動圖的隨訪檢查，按照操作標(biāo)準(zhǔn)自胸骨旁及心尖位置獲得二維彩色多普勒圖像，按照診療指南由兩位臨床經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生在對患者信息不知情的前提下對超聲檢查的結(jié)果進行解讀和測量，主要指標(biāo)為EF、舒張末期容積(EDV)、收縮末期容積(ESV)及二尖瓣反流(MR)，其中按MR的嚴(yán)重程度進行等級劃分：無MR為0分，輕度MR為1分，中度MR為2分，重度MR為3分。

1.3研究終點及評價內(nèi)容 主要的研究臨床終點為經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)后30 d及90 d；評價內(nèi)容為不良臨床事件的發(fā)生率，包括臨床死亡、心肌梗死、腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。還包括經(jīng)胸超聲心電圖檢查左心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)程度，左心室逆向重構(gòu)定義為心臟收縮功能顯著改善，EF自基線至最終隨訪時提高超過5%。圍術(shù)期心肌梗死定義為介入術(shù)后72 h內(nèi)肌酸激酶(CK)-同工酶(MB)水平超出正常范圍3倍以上；自發(fā)性心肌梗死定義為介入術(shù)后72 h至90 d時間段內(nèi)心電圖或標(biāo)記物CK-MB≥2倍參考范圍的上限，提示存在心肌梗死；腦卒中定義為持續(xù)超過24 h或少于24 h的任何新發(fā)腦組織局灶性或廣泛性梗死，并經(jīng)影像學(xué)檢查核實；TIA定義為新出現(xiàn)的神經(jīng)缺損癥狀在24 h內(nèi)并且無腦梗死的相關(guān)證據(jù)。次要評價指標(biāo)為紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級系統(tǒng)的改變。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1基本信息 患者平均隨訪時間為(96.97±42.13) d，76例既往有心肌梗死病史，9例曾接受過冠狀動脈旁路移植手術(shù)，109例診斷為心力衰竭，其中75例NYHA分級在Ⅲ級以上；左冠脈主干病變27例，三支冠脈病變93例(77.5%)，冠脈病變SYNTAX評分為(29.48±12.50)分 ，提示冠脈血管病變的復(fù)雜性及圍術(shù)期的高風(fēng)險性。

2.2左心室逆向重構(gòu) 120例患者基線平均EF為(27.6±9.8)%，至研究終點所有患者EF增加絕對值為6.5%(P=0.025)，ESV自(140.8±8.5)ml顯著下降至(122.4±7.2)ml(P=0.03)；EDV和MR嚴(yán)重程度無顯著改變。PCI術(shù)后68例患者出現(xiàn)左心室逆向重構(gòu)，平均EF絕對值增加13.6%(95%CI：11.0～15.8；P=0.029)，而無逆向重構(gòu)患者平均EF絕對值下降1.38%(95%CI：-1.1～4.3；P=0.412)。逆向重構(gòu)者ESV顯著下降(P<0.01)，無逆向重構(gòu)患者中則無顯著性改變(P>0.05)。見表1。

2.3逆向重構(gòu)的預(yù)測因子 表2可見，臨床預(yù)測因子中基線水平已診斷心力衰竭的患者更容易出現(xiàn)逆向左心室重構(gòu)(OR=6.18；95%CI：1.74～25.20，P=0.005)；既往接受過動脈搭橋手術(shù)患者發(fā)生逆向重構(gòu)的概率顯著低于未接受手術(shù)治療的患者(OR=0.42；95%CI0.21～0.96，P=0.042)；SYNTAX評分、冠脈病變的程度、其他并發(fā)癥等與逆向重構(gòu)無關(guān)。超聲心動圖檢查左心室逆向重構(gòu)患者基線水平的EF顯著低于無重構(gòu)者(25.2%vs 28.8%；P=0.005；OR=0.95；95%CI0.90～0.98)；尤其見于基線水平EF≤25%的患者，其中65.8%的患者EF增加幅度超過5%(P=0.007)；基線ESV，EDV或MR嚴(yán)重程度在有/無逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的患者之間無顯著性差異。

表1 是否發(fā)生左心室逆向重構(gòu)心臟超聲采集數(shù)據(jù)

表2 影響左心室逆向重構(gòu)的預(yù)測因子分析〔n(%)〕

操作相關(guān)預(yù)測因子中雖然所有患者存在多支冠脈血管的病變，但部分患者由于解剖學(xué)特點無法進行多支血管的介入治療，但血運重建的程度越高(兩支以上冠脈接受介入治療)，心室逆向重構(gòu)概率越大。多變量Logistic回歸模型中也顯示兩支及以上病變血管介入治療后左心室逆向重構(gòu)的概率顯著高于僅對單支血管治療的概率(OR=7.48；95%CI1.25～42.16)；血流動力學(xué)輔助裝置對左心室逆向重構(gòu)無顯著影響；旋轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊切除術(shù)在有無逆向左心室重構(gòu)的患者之間無顯著差異，然而沒有逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的患者斑塊旋切術(shù)的次數(shù)顯著增加〔(7.0±2.8)次vs(3.2±2.2)次;P=0.017〕。

2.4心室重構(gòu)與臨床事件相關(guān)性 心室逆向重構(gòu)患者不良臨床事件發(fā)生率顯著降低(10.3%vs 26.9%，P=0.011)；其中主要的影響因素為心肌梗死，無逆向重構(gòu)患者發(fā)生自發(fā)性心肌梗死的概率顯著高于逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的患者(17.3%vs 1.5%，P=0.028)，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率無顯著性差異(9.6% vs 8.8%，P=0.882)。次要指標(biāo)比較顯示發(fā)生心室逆向重構(gòu)患者的NYHA分級下降程度(60.3%降至20.6%)亦顯著高于無逆向重構(gòu)的患者(65.4%降至30.7%)(P=0.034)。逆向重構(gòu)患者無腦卒中/TIA病例，顯著低于無逆向重構(gòu)患者(3例，P=0.045)。逆向重構(gòu)患者死亡率(1.5%)與無逆向重構(gòu)患者(3.8%)無明顯差異(P=0.409)。逆向重構(gòu)患者多次冠脈血管重建率(8.8%)與無逆向重構(gòu)患者(15.4%)無顯著差異(P=0.267)。

3 討 論

本研究顯示，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)聯(lián)合血流動力學(xué)支持與存在多支冠脈病變及EF降低患者左心室的逆向重構(gòu)相關(guān)；此外逆向重構(gòu)更常見于臨床癥狀明顯的心力衰竭患者、既往無動脈搭橋手術(shù)、基礎(chǔ)EF較低及冠脈再通更廣泛的患者。發(fā)生左心室逆向重構(gòu)的患者臨床不良事件的發(fā)生概率明顯降低。研究顯示，對于臨床癥狀突出的心力衰竭患者，左心室收縮功能顯著降低，通過藥物或器械提高患者的EF與改善患者臨床預(yù)后相關(guān)〔6～8〕；研究顯示，EF提高5%可使患者的死亡率顯著降低〔9〕，因此本研究選擇EF改變5%作為評價的標(biāo)準(zhǔn)。

對于存在多種并發(fā)癥的患者，左心室的功能不全及NYHA功能分級較差，由于較高的風(fēng)險而使得其手術(shù)血運重建難以進行，繼發(fā)的心絞痛及晚期心力衰竭可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔10〕。本研究顯示，經(jīng)皮冠脈介入聯(lián)合血流動力學(xué)支持療法可成為此類患者可行的替代治療方案，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后可促使左心室發(fā)生逆向重構(gòu)。對嚴(yán)重冠狀動脈血管病變及左心室功能障礙患者采用CABG可使EF提高4.0%～14.1%，并且術(shù)前EF低于25%及最大ESV超過90 ml/m2的患者術(shù)后EF的提高幅度更顯著〔11〕，與本研究結(jié)果基本一致。介入手術(shù)中冠脈血運重建的程度越廣泛，出現(xiàn)左心室逆向重構(gòu)的概率越高，并且既往接受過冠脈搭橋術(shù)的患者介入術(shù)后出現(xiàn)逆向左心室重構(gòu)的概率較低，原因可能為手術(shù)使血管內(nèi)鈣化及狹窄程度加劇，妨礙介入有效進行。是否接受過冠狀動脈旋磨術(shù)與左心室的逆向重構(gòu)無顯著關(guān)聯(lián)，但在非重構(gòu)患者中表現(xiàn)出更多的斑塊切除，提示血管遠端碎片和可能存在的微血管閉塞是妨礙心室逆向重構(gòu)的影響因素。Cohen等〔12〕研究結(jié)果亦支持這一點，旋磨術(shù)的使用與圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率較高有關(guān)，然而心肌梗死與是否發(fā)生心室重構(gòu)無關(guān)。無左心室逆向重構(gòu)患者自發(fā)性心肌梗死的發(fā)生概率較高，可影響介入術(shù)后左心室功能的恢復(fù)，甚至使其惡化，有必要進一步探究影響左心室逆向重構(gòu)的臨床及操作相關(guān)預(yù)測因子，以指導(dǎo)嚴(yán)重冠脈病變及EF降低的高風(fēng)險患者的冠脈介入手術(shù)。

目前的文獻報道已顯示，病理性的心室重構(gòu)與患者的臨床死亡事件及心力衰竭等顯著相關(guān)〔13，14〕，Pfeffer等〔15〕首次報道了心室逆向重構(gòu)與患者臨床預(yù)后改善間的相關(guān)性，提示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制急性心肌梗死后左心室的擴張和功能障礙而提高患者的整體生存率〔15〕。本研究中表現(xiàn)出心室逆向重構(gòu)且EF提高超過5%的患者相應(yīng)臨床預(yù)后較理想，不良事件的發(fā)生率顯著降低，因此不良事件發(fā)生率降低的程度與EF提高的幅度間存在一定的因果關(guān)系。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑在逆向重構(gòu)劑中的聯(lián)合使用率(92.4%)高于非重構(gòu)者(79.1%)，然而絕大多數(shù)患者的β-受體阻滯劑治療效果超過90%，約1/4患者使用醛固酮拮抗劑治療，提示藥物治療方案亦可對介入術(shù)后左心室逆向重構(gòu)及EF提高造成影響。

本研究尚存一定的局限性，主要表現(xiàn)在為回顧性研究且僅通過超聲心動圖量化分析相關(guān)指標(biāo)，沒有具體的亞組分析等，但研究結(jié)果初步提示，對于多支冠脈病變及EF降低的高風(fēng)險患者，臨床采用經(jīng)皮冠脈介入能夠一定程度上實現(xiàn)心室的逆向重構(gòu)，從而改善患者臨床癥狀與預(yù)后。