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椎體成形術與椎體后凸成形術治療80歲及以上老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果

2020-02-07 01:14:38薛慶云
中國醫藥科學 2020年24期
關鍵詞:差異手術

劉 馳 王 強 閔 楠 薛慶云

國家老年醫學中心 北京醫院骨科,北京 100730

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)已成為老年人常見的骨折類型,北京50 歲以上婦女椎體骨折的患病率為15%,而到了80 歲及以后其患病率增加至37%[1]。發生骨折后,若給予保守治療,需長時間臥床,會導致骨量的進一步丟失,形成骨質疏松及骨折的惡性循環。臥床后并發癥、病死率也相繼增加[2]。椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)作為微創手術相繼在臨床開展,在OVCF 的治療方面取得了顯著效果。本研究就高齡患者單椎體OVCF從多個方面比較上述兩種手術方法的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月~2019 年1 月北京醫院骨科經治的80 歲及以上老年OVCF 患者的臨床資料。共180 例患者納入本研究,根據不同的治療方法分為PVP 組(美國史賽克公司產品)與PKP(美國美敦力公司產品)。PVP 組105 例患者中,男39 例,女66 例;年齡80 ~97 歲,平均(85.1±3.9)歲;髖部骨密度T 值為(-2.64±1.03)g/cm2。PKP 組75 例患者中,男24 例,女51 例;年齡80 ~94 歲,平均(84.9±3.5)歲,髖部骨密度T 值為(-2.61±1.12)g/cm2。兩組患者年齡、性別、慢性疾病病史和圍術期的髖部骨密度(T 值)等一般資料比較,差異無統計學意義(P >0.05),具有可比性,見表1。

為了避免多發椎體骨折病變之間的相互干擾,本研究選取病例均為單椎體的OVCF。納入標準:(1)年齡≥80 歲者;(2)骨密度T 值≤-2.5g/cm2者;(3)L11~L5椎體骨折者;(4)椎體后緣完好無損,無游離骨塊者;(5)磁共振檢查可見傷椎體骨髓水腫者。排除標準:(1)多發性骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者;(2)良性或惡性腫瘤引起的椎體壓縮骨折的患者;(3)伴有神經壓迫癥狀的患者;(4)資料不完整或失訪的患者。本研究在我院醫學倫理委員會批準下進行,兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均取俯臥位,腹部懸空,保持胸腰椎過伸,均采用局部麻醉。先用C 型臂透視正側位標準像以定位傷椎及其兩側椎弓根投影點,并標記。透視引導下經雙側椎弓根同時穿刺,穿刺針前端置于病變椎體的前中1/3 交界處停止,正側位透視再次確定穿刺針的位置。

至此,PVP 組去除針芯后,即刻調和甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥,在透視監控下,將拔絲期骨水泥注入病變椎體。PKP 組需更換工作套管,建立工作通道,置入球囊,用球囊加壓擴張后,再調和骨水泥,在拔絲期注入病變椎體。本組病例180 個椎體均行雙側穿刺,PVP 組平均注入骨水泥3.5mL(3.0 ~4.5mL),PKP 組 平 均 注 入 骨 水 泥4.5mL(3.5 ~5.0mL)。

1.3 觀察指標及評價標準

術前、術后1d 及術后12 個月時,采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[3]評估兩組患者的疼痛緩解程度。完全無痛時VAS 評分為0 分,劇烈疼痛難以忍受時VAS 評分為10 分。根據患者接受調查時的主觀疼痛程度進行評定記錄,并分析比較。在側位X 線片上測量傷椎椎體高度(椎體上下終板中心之間的距離)變化,同時進行Cobb 角測量[后凸矯正率=(術前后凸角-術后后凸角)/術前后凸角][4]。通過術后正側位X 線片及胸片判斷有無骨水泥滲漏,并統計兩組患者的手術時間、骨水泥注入量和住院費用。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理。在比較分析PVP 組和PKP 組相關數據時,計數數據(性別、慢性疾病病史、骨水泥滲漏率)以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗;計量數據(年齡、髖部骨密度、VAS 評分、手術時間、骨水泥注入量、后凸矯正率、術后傷椎高度變化、住院費用)以均數±標準差()表示,組間比較采用t 檢驗。檢驗水準α=0.05,P <0.05 為差異有統計學意義,所有檢驗均采用雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分比較

兩組患者的術前VAS 評分比較,差異無統計學意義(P >0.05)。兩組術后1d 和1 年的VAS 評分均顯著低于術前,差異有統計學意義(P <0.05);但術后兩組同時間點VAS 評分比較,差異無統計學意義(P >0.05),見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較

注:與同組術前比較*P <0.05

組別 n 術前 術后1d 術后1年PVP組 105 6.9±1.2 1.4±0.3* 0.7±0.5*PKP組 75 6.6±1.3 1.3±0.4* 0.6±0.2*t 1.597 1.917 1.640 P 0.112 0.057 0.103

2.2 兩組患者手術時間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較

PVP 組患者的手術時間短于PKP 組,骨水泥注入量少于PKP 組,差異有統計學意義(P <0.05)。兩組發生骨水泥滲漏的患者均無明顯臨床癥狀,PVP組骨水泥滲漏率略高于PKP 組,但經χ2檢驗兩組骨水泥滲漏率比較,差異無統計學意義(P >0.05),見表3。

2.3 兩組患者術后傷椎高度變化、后凸矯正率及住院費用比較

傷椎高度恢復方面,PKP 組患者術后即可傷椎高度增加量和后凸矯正率明顯高于PVP 組,差異有統計學意義(P <0.05);但術后1 年復查PKP 組患者傷椎增加的高度丟失嚴重,兩組術后1 年傷椎高度增加量比較,差異無統計學意義(P >0.05)。住院費用方面,PKP 組患者的住院費用明顯高于PVP 組,差異有顯著統計學意義(P <0.01),見表4。

表3 兩組患者手術時間、骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較

3 討論

隨著我國人口老齡化程度的日趨嚴重,特別是老年骨質疏松患者骨折的發生率逐年升高[5]。OVCF的發生率遠高于其他部位的骨質疏松性骨折[6],以美國為例,每年約有70 萬OVCF 的新發病例[7]。我國雖無全國性統計數據,但按人口比例絕對數計算每年OVCF 的新發病例將遠高于美國。與未發生過椎體骨折的女性相比,發生過一次椎體骨折女性的病死率增加了30%[8]。病死率的增加與行動不便、心肺功能受損以及一系列心理問題均有關。而制動又是進行性骨質丟失的主要危險因素[9-12]。PVP 和PKP 的廣泛應用,為OVCF的治療帶來了質的變革,兩者均可明顯增加OVCF椎體的抗壓強度和剛度恢復[8],能使患者的疼痛即刻顯著減輕或消失。

通過PVP 和PKP 治療能使OVCF 患者的活動度得到改善,從而維持了原有的骨量[13],明顯提高了患者的生活質量。有研究報道,老年OVCF 患者在PKP 治療后,其腰背疼痛、功能和生活質量均有快速、顯著和持續的改善[14]。在本研究中,180 例患者均隨訪1 年以上,均主訴骨折疼痛術后立即緩解,兩組術后1d 的VAS 評分比較,差異無統計學意義,提示早期鎮痛效果顯著;長期隨訪發現,兩組患者術后1 年均可維持手術早期的鎮痛效果。

表4 兩組患者術后傷椎高度變化、后凸矯正率及住院費用比較

表4 兩組患者術后傷椎高度變化、后凸矯正率及住院費用比較

組別 n 后凸矯正率(%) 術后即刻傷椎高度增加(mm) 術后1年傷椎高度增加(mm) 住院費用(元)PVP組 105 8.4±1.5 2.6±1.3 2.2±0.5 44 359±2209 PKP組 75 46.2±2.3 9.4±1.5 2.5±1.3 56 200±3083 t 120.677 32.436 1.436 30.029 P 0.000 0.000 0.153 0.000

雖然在PKP 或PVP 治療中椎體高度的恢復與臨床療效并沒有相關性[15-16],但本研究確實得到PKP 組在術后即可測量時傷椎椎體高度恢復更好。因此,對于骨折椎體高度丟失明顯的患者,PKP 可能是更好的選擇。同時,本研究還得出PKP 組需要更多的骨水泥注入量,增加了患者暴露于骨水泥心臟毒性的風險,進而增加了患者出現低血壓和心律失常的可能[17]。并且,術后1 年復查時發現,PKP組傷椎椎體增加的高度丟失嚴重,兩組傷椎椎體高度增加量此時比較,差異無統計學意義。

既往文獻指出,在骨水泥的滲漏方面,PVP 組的滲漏率顯著高于PKP 組,分別為41%和9%[18],而本研究結果顯示,PVP 組骨水泥滲漏率雖要略高于PKP 組,但差異無統計學意義。骨水泥的滲漏與骨水泥的注射時機和推注速度等技巧有關,如骨水泥調和前放置在低溫箱內保存,保證有充足的操作時間;當骨水泥到達拔絲期時開始注入,在保證骨水泥具有良好彌散效果的同時,減少骨水泥外溢和靜脈栓塞發生的可能;當骨水泥向后彌散,接近椎體后壁時則需謹慎注射,注射過程均需要在側位透視監控下進行。不盲目追求骨水泥的注射量,也是減少骨水泥滲漏的關鍵。臨床療效與骨水泥的注射量不成正比,其療效主要在于骨水泥在傷椎內分布的彌散程度,但骨水泥注射量與并發癥的發生有一定相關性[19-20]。

PVP 組由于不需要球囊擴張,因此操作步驟簡單,透視時間短,且手術時間明顯短于PKP 組。住院費用方面,PKP 組明顯高于PVP 組,是PVP 組的1.5 ~2.0 倍,主要是因為PKP 組的擴張球囊材料費用較高。

綜上所述,PVP 和PKP 兩種手術方法均能減輕高齡OVCF 患者的疼痛、提高生活質量,但PVP操作簡單,手術時間短、住院費用低,遠期療效穩定,對于高齡OVCF 患者PVP 是比較合適的治療方式。

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