腹腔鏡尾側入路法和中間入路法治療右半結腸癌的效果比較

洪曉城 林樹文 葉偉杰 陳家陽 吉成崗

廣東省東莞市濱海灣中心醫院普通外科，廣東東莞 523900

右半結腸癌是結腸癌中較為常見的類型，起病較為隱匿，早期不易發現，預后不良[1]。在具有手術指征的條件下，首選手術治療[2]。隨著腹腔鏡技術成熟，腹腔鏡下右半結腸癌根治術逐漸取代傳統開放性手術治療[3]。常用的腹腔鏡手術方式包括中間入路和側方入路，有學者研究發現不同的手術入路方式對手術效果有不同影響[4]，為進一步探究中間入路和尾側入路對右半結腸癌的治療效果差異，本研究選取本院2016 年7 月～2018 年7 月收治的右半結腸癌患者60 例行比較研究，結果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年7 月～2018 年7 月收治的右半結腸癌患者60 例，采用隨機數字表法分為側入組30 例和中間組30 例。側入組患者中男19 例，女11 例，年齡35 ～81 歲，平均（55.3±13.4）歲，病理分型：管狀腺癌10 例，黏液腺瘤20 例，腫瘤分期采用Dukes 分期，其中A 期13 例，B 期11 例，C 期6 例。腫瘤直徑2.3 ～5.1cm，平均（4.13±0.56）cm。中間組患者中男20 例，女10 例，年齡34 ～83 歲，平均（55.3±13.6）歲，病理分型：管狀腺癌11 例，黏液腺瘤19 例，腫瘤分期采用Dukes 分期，其中A期13例，B期11例，C期6例。腫瘤直徑2.2～5.3cm，平均（4.16±0.59）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）經病理學檢驗明確結腸癌診斷者；（2）既往無腹部手術病史者；（3）腫瘤無轉移，首選手術治療，且無手術禁忌證者；（4）患者與家屬了解本研究并簽署知情同意書。

排除標準：（1）伴有其他腸道疾病者；（2）腎臟、肝臟等臟器嚴重功能不全者；（3）既往有精神性疾病史或家族史者；（4）伴有血液系統疾病或免疫功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者均采用全身麻醉，并建立人工氣腹，放入腹腔鏡，主操作孔位于肚臍左側，輔助操作孔位于左右麥氏點及右下腹。

中間組采用腹腔鏡中間路入手術法：（1）患者取臥位，頭高腳低。上推大網膜至橫結腸，下拉小腸，提起回盲部腸系膜，充分暴露腸系膜血管。（2）結扎結腸中動靜脈右支及右結腸，回腸，徹底清掃周圍淋巴結。（3）切斷肝結腸韌帶、胃結腸韌帶后，取頭低腳高位，上推大網膜及腸組織至左上腹，切除右半結腸。（4）行回橫結腸與右半結腸吻合，蒸餾水沖洗腹腔4 ～5 次，放置引流條2 根，關閉切口，逐層縫合操作孔。

側入組采用腹腔鏡下回字形右下路入手術法：（1）患者取臥位，頭低腳高并向左傾斜15°，使小腸落入左腹部。（2）提起回盲部，游離盲腸回腸末端及后腹膜的附著處，向內抵達腸系膜上動脈主干，向外抵達回盲部側腹膜位置。（3）提起回腸末端，沿Toldt 間隙逐漸游離，將后腹膜與右半結腸系膜粘連部分分開，再鈍性分離十二指腸胰腺及結腸系膜間結締組織，繼續向上分離至橫結腸系膜根部，充分暴露胃結干和副右結腸血管，放置一塊紗布。（4）將患者頭部手術床位置調高15°左右，并向左再傾斜15°，打開胃結腸韌帶向左游離，同時向外側游離結腸肝區至腹膜黃白交接處，可見紗布塊，并在橫結腸前葉根部放置紗布塊。（5）提起結腸系膜充分顯露腸系膜上動靜脈，逐漸游離并離斷胃結腸、右結腸和回結腸的靜脈干。（6）提起回盲部，沿升結腸銳性分離側腹膜，徹底切除標本，拉出體外，吻合回橫結腸和右半結腸，蒸餾水沖洗腹腔4 ～5 次，放置引流條2 根，關閉切口，逐層縫合操作孔。

兩組患者出院后均采用門診就診結合電話聯系的方式進行隨訪，隨訪時間為1 年。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間，手術前后血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、腫 瘤 特 異 性 生 長 因 子（tumor specific growth fanctor，TSGF）水平和術后1年并發癥發生率。

1.5 統計學方法

應用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，術后1 年并發癥發生率以[n（%）]表示，術中出血量、手術時間、住院時間、CEA 和TSGF 以（）表示，采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

側入組患者術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于中間組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

表1 兩組患者圍術期指標比較

組別 n 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）側入組30 50.72±9.77 132.16±21.15 10.62±2.46中間組30 67.52±8.82 169.54±18.37 17.36±2.48 t 6.991 7.308 10.568 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術前、術后CEA和TSGF水平比較

術前兩組患者CEA、TSGF 水平差異無統計學意義（P ＞0.05），術后兩組患者CEA、TSGF 水平均顯著低于術前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；而術后組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前、術后CEA和TSGF水平比較

表2 兩組患者術前、術后CEA和TSGF水平比較

CEA（μg/L） TSGF（U/mL）術前 術后 t P 術前 術后 t P側入組 30 17.72±2.03 10.05±1.25 17.622 0.000 77.56±3.19 71.69±1.57 9.043 0.000中間組 30 17.81±1.95 10.16±1.39 17.497 0.000 77.68±3.11 71.85±1.64 9.082 0.000 t 0.175 0.322 0.148 0.386 P 0.862 0.748 0.883 0.701組別 n

表3 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后1年并發癥比較

側入組患者術后1 年并發癥發生率顯著低于中間組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

右半結腸癌是一種臨床上較為常見的下消化道腫瘤，近年來隨著微創手術技術不斷進步，腹腔鏡下腫瘤根治術已經成為消化系統腫瘤的主要手術方式之一，在右半結腸癌根治術中更是常見[5]。但目前臨床上關于該手術入路的選擇上仍有爭議，有學者認為合理的入路選擇能減少對患者的損傷，保證患者手術成功率，并加速術后恢復[6]。故本研究通過比較試驗探究尾側入路和中間入路的效果差異，對指導臨床手術具有重要意義。

研究中發現，側入組患者術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于中間組，提示尾側入路手術方式能減少術中出血，縮短手術時間，加快術后恢復。分析其原因，尾側入路手術方法在手術前期更易進入正確且無血管的手術層面，手術實施更順暢，術中出血量也相對減少，手術時間相應減少，對患者造成損傷小，術后康復加快[7-8]。研究中還發現，兩組患者術后CEA、TSGF 水平均顯著低于術前，但術后組間比較差異無統計學意義。提示兩種手術方式均能徹底清除腫瘤組織并清掃周圍淋巴組織，手術效果明顯，且效果相近。兩種手術方式都遵循了無接觸原則，在分離腫瘤組織前完成了淋巴結清掃及周圍供血血管結扎，降低了腫瘤細胞脫落轉移的可能，故腫瘤清除效果相近[9]。研究中發現，側入組患者術后并發癥的發生率顯著低于中間組，提示尾側入路手術方法安全性較中間入路更高。分析其原因為尾側入路方法能讓術者快速進入Toldt 間隙，對操作者技術要求較低[10]，游離結腸系膜后可直接拉出右半結腸，快速清掃淋巴結，且尾側入路手術中，醫務人員術野更清晰，創傷小且病灶清除更徹底，減小了術后并發癥的可能性[11]。既往有學者進行相關研究認為，快速準確進入Toldt 間隙是手術成功的關鍵，進入Toldt 間隙間隙后，才能快速游離腸系膜上動靜脈及其右側屬支，高位結扎根部血管，快速清掃淋巴組織，成功完成手術[12-13]。中間路入是臨床上常見的手術入路，在結腸周圍血管和腸管的游離結扎中使用較多。但中間路入術中分離并充分暴露腸系膜動靜脈難度較大，導致手術難度高，手術時間長，出血量較多[14]。需要注意的是，腹部血管解剖位置多變，血管變異較多，而尾側入路快速進入Toldt 間隙后能有效保護十二指腸、輸尿管、胰頭等臟器及周圍血管，在手術過程中更有優勢[15]。本研究存在部分不足之處，研究中收集研究對象數量較低，統計結果存在偶然性，同時研究中隨訪時間較短，缺少對遠期并發癥的統計分析，仍需進一步試驗探究。

綜上所述，腹腔鏡尾側入路法治療右半結腸癌，術中出血量少、手術時間和住院時間短，術后并發癥的發生率低且不影響腫瘤切除效果，較中間路入療法更有優勢。