某院痛風患者疾病認知和診療現(xiàn)狀調查分析

曹利娟 陸卓莉 莫李立 謝瑞杰 李俊明 劉代華

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院藥學部，廣西柳州 545006

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇[1]。痛風特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能受損，也常伴發(fā)代謝綜合征，如腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2 型糖尿病以及心血管疾病。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，人們生活方式及飲食結構的改變，高尿酸血癥的患病率呈逐年上升趨勢，并呈年輕化趨勢，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[2]。痛風分為急性發(fā)作期和間歇發(fā)作期，早期急性發(fā)作間隔時間較長，容易被忽視，且發(fā)作期和間歇期所使用的藥物不同，導致患者對疾病的相關知識認識不足，治療的依從性差，治療效果欠佳。本研究對我院痛風住院患者進行痛風相關知識和診療現(xiàn)狀進行調查，評估痛風患者對疾病相關知識的認知現(xiàn)狀和診療現(xiàn)狀，進一步明確對痛風患者用藥教育的切入點和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年6 月～2019 年6 月在柳州市人民醫(yī)院住院治療的痛風患者，共計納入200 例，均符合1977 年美國風濕病學會（ACR）痛風性關節(jié)炎的分類標準。

1.2 調查方法

采用現(xiàn)場發(fā)放調查問卷的方式，使用統(tǒng)一的標準問卷，由經過統(tǒng)一培訓的調查員現(xiàn)場發(fā)放調查問卷，以確保受試者能正確理解所有的問題，受試者自行填寫完畢后由調查員現(xiàn)場收回問卷。調查問卷主要內容包括患者的一般情況（年齡、性別、家族史、痛風疾病史、有無痛風石、合并疾病及用藥情況）、痛風相關知識（痛風禁忌飲食、痛風可導致的并發(fā)癥、尿酸控制目標、了解疾病的渠道、是否接受過醫(yī)務人員的系統(tǒng)教育）以及痛風的診療情況（急性發(fā)作期和間歇期的用藥情況）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，受試者年齡以均數(shù)±標準差（）表示，不同性別受試者年齡的差異比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

200 例調查對象，收回有效問卷200 份，應答率為100%。其中，男性173 例，女性27 例。男性患者的平均年齡為（60.180±1.022）歲，女性患者的平均年齡為（75.070±1.489）歲，男性患病年齡明顯低于女性，差異有統(tǒng)計學意義（t=63.817，P=0.000）。痛風病程≥10 年的患者有78 例，占39.00%；有痛風石的患者有98 例，占49.00%；合并伴發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病等代謝性疾病的患者有158 例，占79.00%。見表1。

表1 200例痛風患者的基本情況

2.2 痛風患者對疾病認知情況的分析

156 例痛風患者認識到食用海鮮、肉湯、動物內臟、飲酒等會誘發(fā)痛風發(fā)作，占78%；112 例痛風患者不知道長期高尿酸血癥會對身體造成損害；僅20 例患者知道尿酸的控制目標；55 例患者接受過專科醫(yī)務人員的疾病教育，見表2。

表2 200例痛風患者對疾病的認知情況分析

2.3 痛風患者診療情況分析

2.3.1 急性發(fā)作期用藥 痛風急性發(fā)作時，有163 例患者服用非甾體抗炎藥物，75 例患者服用糖皮質激素，5 例患者服用別嘌醇等降尿酸藥物來緩解癥狀，56 例患者同時服用非甾體抗炎藥物和糖皮質激素止痛治療，追問患者病史，發(fā)現(xiàn)18 例患者在同時服用非甾體抗炎藥物和糖皮質激素期間出現(xiàn)過消化道出血，見表3。

2.3.2 間歇期用藥情況 痛風間歇期，有110 例患者不服用降尿酸藥物，15 例患者從確診后就規(guī)律服用別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物（表3）。其中，有75 例患者存在間斷性服用降尿酸藥物，中斷服用降尿酸藥物的主要原因是顧慮藥物不良反應和服用降尿酸藥物初期會誘發(fā)痛風急性發(fā)作，見表4。

表3 200例痛風患者的診療情況分析

表4 75例患者間歇期中斷服用降尿酸藥物的原因

3 討論

痛風多發(fā)于男性，數(shù)據顯示有95%的痛風患者發(fā)生于男性，起病一般在40 歲以后，且患病率隨著年齡的增長而增加，近年來痛風發(fā)病呈年輕化趨勢，女性患者大多出現(xiàn)在絕經后，可能與絕經后體內雌激素水平下降有關，雌激素能促進尿酸排泄[3]。本研究結果顯示，女性痛風患者的平均年齡均較大，且顯著高于男性，這與國內外大部分研究結果相符[4-5]。

痛風的治療目標是迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀，預防急性關節(jié)炎的復發(fā)，糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉和治愈痛風，同時治療其他伴發(fā)的相關疾病。當前，臨床治療較好的方案包括非藥物治療和藥物治療兩個方面。非藥物治療主要是適當調整患者的生活方式和飲食結構，其中最主要的就是避免高嘌呤飲食和避免飲酒。本研究受試患者大部分知曉海鮮、動物內臟、肉湯、啤酒等為高嘌呤飲食，但不知曉濃茶、紅茶、甜點以及果糖含量高的水果等也能升高尿酸。

高尿酸血癥是痛風發(fā)生最重要的生化基礎和最直接的危險因素，也是引發(fā)2 型糖尿病和高血壓的獨立高危因素[6]，血尿酸水平每增加60μmol/L，新發(fā)糖尿病和高血壓的風險分別增加17%和13%[7-8]。血尿酸水平升高還會導致尿酸性腎病，進而增加腎功能衰竭的風險[9]。本研究受試者中超過半數(shù)的患者認為高尿酸不會對身體造成危害，少數(shù)患者認為高尿酸血癥會造成骨關節(jié)破壞，知曉高尿酸會導致高血壓、2 型糖尿病和腎功能損害的患者僅1/10 左右。這與受試患者中大部分通過電視、媒體、報刊雜志及患者之間相互交流來了解痛風知識，未得到專科醫(yī)護人員的指導有關。

根據《2016 年中國痛風診療指南》，痛風急性發(fā)作時，推薦首先使用非甾體抗炎藥物緩解癥狀，對非甾體抗炎藥物有禁忌的患者可單獨使用低劑量秋水仙堿。對非甾體抗炎藥物和秋水仙堿不耐受的痛風患者，可短期單用糖皮質激素。本研究中，81.50%的痛風患者在急性發(fā)作時選用非甾體抗炎藥物，41.00%和37.50%的痛風患者分別選用秋水仙堿和糖皮質激素，這與上述指南推薦一致。本研究大部分為痛風患者的病史超過5 年，急性發(fā)作次數(shù)頻繁，為了快速緩解疼痛，部分患者會選擇非甾體抗炎藥物聯(lián)合糖皮質激素治療。非甾體抗炎藥物通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸與前列腺素的轉化過程，以達到抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，該類藥物臨床療效理想，但胃腸道不良反應也不容忽視，主要表現(xiàn)為消化道潰瘍、消穿孔、出血等[10]。非甾體抗炎藥物導致上消化道出血的機制非常復雜，可能與以下因素有關：①抑制環(huán)化酶-1（COX-1），從而減少胃黏膜血流量，削弱上皮細胞的自我修復能力，降低胃黏膜的屏障作用；②抑制血栓素A2的合成，從而抑制血小板聚集，抑制血液凝固，誘發(fā)出血[11-12]；③干擾生長因子，減少內皮細胞增生，減少潰瘍的血管形成，減少肉芽組織的生長，延遲潰瘍的愈合[13]。糖皮質激素可刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，抑制黏液和HCO3-分泌，降低胃腸黏膜對胃酸的抵抗能力，誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至發(fā)生消化道出血和穿孔[14]。非甾體抗炎藥物與糖皮質激素合用會引起消化道出血風險增加，因此為避免消化道出血風險，使用時應及時向患者說明避免非甾體抗炎藥物與糖皮質激素合用，可以選用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）如塞來昔布、美洛昔康等止痛藥物，以減少胃腸道損傷等副作用。但最根本的辦法是將尿酸控制在正常范圍，減少急性發(fā)作次數(shù)。

痛風間歇期應長期有效地控制血尿酸水平，降尿酸藥物包括抑制尿酸合成的藥物如別嘌醇和非布司他，增加尿酸排泄的藥物如苯溴馬隆和丙磺舒。本研究調查發(fā)現(xiàn)，有55.00%的患者間歇期不使用降尿酸藥物，部分患者認為非甾體抗炎藥物、糖皮質激素和秋水仙堿這些藥物有降尿酸作用，僅7.50%的患者規(guī)律服用降尿酸藥物，37.50%的患者間斷性的服用降尿酸藥物。半數(shù)患者中斷降尿酸藥物治療的原因是顧慮長期服用降尿酸藥物產生的不良反應。別嘌醇的不良反應與所用劑量有關，應從小劑量開始服用，當使用最小有效劑量能夠使血尿酸達標時，盡量不增加劑量。偶有患者使用別嘌醇出現(xiàn)嚴重的剝脫性皮炎，別嘌醇相關嚴重超敏反應與亞裔人群的白細胞抗原HLA-B*5801 密切相關[15]，可建議有條件的患者在使用別嘌醇前先進行該基因檢測，對于陽性的患者應禁止使用別嘌醇。非布司他和苯溴馬隆可能會引起肝功能損害，需要交代患者定期監(jiān)測肝功能。苯溴馬隆服藥期間需大量飲水以增加尿量來促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結石。患者服用非布司他初期，經常會誘發(fā)痛風頻繁發(fā)作，這是因為血尿酸濃度降低導致組織中沉積的尿酸鹽動員。部分患者由于這一原因而中斷降尿酸治療，需要交代患者在降尿酸治療初期，同時服用非甾體抗炎藥物或秋水仙堿來預防痛風發(fā)作。

通過對本調查問卷結果的分析，發(fā)現(xiàn)痛風患者對痛風的基本常識和治療藥物了解不夠，對疾病的認知水平會影響患者診治的依從性[16]。醫(yī)務人員可通過痛風病友見面會、組織相關講座、電話隨訪及建立微信病友群等方式加強患者對痛風疾病的重視，普及痛風相關知識，提供可靠的生活干預措施，針對性地宣傳急性發(fā)作期緩解藥物和間歇期降尿酸治療藥物的相關知識，提高患者的依從性，改善診療現(xiàn)狀。