腰叢-坐骨神經阻滯與全身麻醉用于股骨頸骨折的麻醉效果對比

劉 燕

湖北省鐘祥市人民醫院麻醉科，湖北鐘祥 431900

股骨頸骨折是常見骨折類型，為了促使手術成功率明顯提升，保障患者能平穩的度過手術期及康復期，應該重視術中麻醉管理干預，采取一種有效的麻醉處理方法能夠提升手術的成功率[1-3]。伴隨著臨床逐漸開展腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，在股骨頸骨折中應用的效果較為理想[4-6]。本研究對我院收治的股骨頸骨折手術患者分別通過全身麻醉、腰叢-坐骨神經阻滯麻醉進行干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年1 月～2019 年1 月 于 我 院 接受治療的股骨頸骨折手術患者92 例，隨機分為兩組，每組各46 例，對照組男26 例，女20 例，年齡40 ～70 歲，平均（58.5±7.6）歲；受傷至手術時間：23 ～158h，平均（74.53±4.36）h；試驗組男30 例，女16 例，年齡41 ～72 歲，平均（60.6±8.1）歲；受傷至手術時間：22 ～156h，平均（73.38±4.28）h。本組研究對象經臨床髖部CT 檢查、X 線檢查確診為創傷性股骨頸骨折，適合接受手術治療，所有患者均簽署手術同意書；排除全身系統感染、意識異常或精神障礙、肝腎功能異常、多器官衰竭、麻醉藥物過敏等患者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。經醫院醫學倫理委員會審查并獲得批準。

1.2 方法

兩組患者在術前4h 嚴禁飲水，術前12h 嚴禁飲食，在進入手術前建立靜脈，通過5%葡萄糖氯化鈉注射液（青州堯王制藥，H37021086）給予靜脈滴注，進入手術室之后按照1.5mg/kg 劑量要求采取氯胺酮（福建古田藥業，H35020148）給予靜脈注射達到麻醉誘導的效果，通過呼吸末二氧化碳檢測儀對呼吸末二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、心率、平均動脈壓等指標進行常規監測。

對照組通過全麻行常規氣管插管，在全麻誘導之后給予依托咪酯（江蘇恩華藥業，H32022992）0.3mg/kg 靜脈注射，同時給予羅庫溴銨（浙江仙琚制藥，H20093186）0.6mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，H20054256）0.3μg/kg、咪達唑侖（江蘇九旭藥業，H20113433）0.02mg/kg 聯合麻醉，維持麻醉后給予丙泊酚（四川國瑞藥業，H20030115）8mg/（kg·h）靜脈滴注。

試驗組麻醉方案選用腰叢-坐骨神經阻滯聯合方案，選擇右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）輔助麻醉，在麻醉之前連接患者的神經刺激儀，設置刺激頻率在1Hz 左右，刺激的強度設置為1mA，脈沖設置為0.1ms。幫助患者選擇側臥位體位，以弓形將身體彎曲，通過第4 腰椎棘突面開展垂直平面線干預，進針點選擇在兩平行線之間垂直線大概1/3 的交界位置，在進針后對肌肉抽搐的情況進行觀察，慢慢的降低電流強度控制在0.25 ～0.35mA，同時采取0.5%利卡多因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20043676）、0.25%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，H20052716）、右美托咪定0.5μg/kg 給予靜脈注射；在開展坐骨神經阻滯時與腰叢阻滯選擇同樣的神經刺激器，選擇骼骨后上棘以及股骨大轉子連線后，穿刺點選擇股骨大轉子、骶裂孔連線與中垂線等位置，對腓腸肌收縮改變進行觀察，采取右美托咪定0.5μg/kg、0.5%羅哌卡因、1%利多卡因給予緩慢注射，隨后通過氣管插管開展全身麻醉操作，與對照組選擇相同的全麻誘導方式。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）麻醉持續時間：由專業護士記錄兩組研究對象運動、感覺神經的阻滯的起效、持續時間等。在完成麻醉藥物的使用后，每隔3min 檢測1次，采用針刺方式進行感覺神經阻滯癥狀檢測，且實施運動神經阻滯癥狀評估，評估方法選用改良Bromage 肌肉松弛法，感覺起效時間主要是指從完成藥物注射后直到針刺局麻區域皮膚痛覺消失的這一時間段，運動、感覺神經阻滯持續時間主要是指完成阻滯后至關節運動功能恢復時間。

（2）術后2d 選用休斯頓疼痛情況調查表（HPOI）評估鎮痛效果。量表評估內容主要為疼痛經歷、自控鎮痛期望緩解度、術后疼痛期望值、疼痛對情緒及日常生活的影響等，評估結果主要分為優（0 ～3 分）、良（4 ～5 分）、可（6 ～7 分）、差（8 ～10分）四個等級。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

（3）并發癥：由專業護士記錄兩組呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐、認知功能障礙等并發癥發生例數。

1.4 統計學處理

應用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

兩組在坐骨神經、腰叢神經的麻醉效果比較，試驗組的感覺神經阻滯持續時間、運動神經阻滯持續時間相比對照組更長（P ＜0.05）；兩組感覺、運動神經阻滯起效時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮痛效果及并發癥發生率比較

試驗組患者接受手術治療后鎮痛優良率相比對照組顯著更高，并發癥總發生率顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

3 討論

股骨頸骨折為臨床診治中一種多發骨折類型，老年人為疾病高發群體，老年患者身體發生明顯退行性變化，且多數患者心臟功能逐漸降低，同時伴有多種疾病。此類患者手術治療選用常規蛛網膜下腔阻滯會對患者循環功能造成嚴重影響，影響手術療效及安全性，甚至可危險患者生命安全。

表1 兩組患者麻醉效果比較（，s）

表1 兩組患者麻醉效果比較（，s）

腰叢神經 坐骨神經感覺神經阻滯起效時間組別運動神經阻滯持續時間對照組（n=46） 8.6±1.2 7.3±0.7 305.8±69.7 312.7±89.0 7.6±2.2 6.6±2.2 405.8±82.1 413.2±75.2試驗組（n=46） 8.9±1.2 7.4±0.7 548.7±92.1 578.1±99.0 7.2±2.7 6.4±2.1 626.7±90.9 612.7±72.2 t 0.975 1.010 14.251 13.515 0.827 0.453 12.228 12.969 P 0.332 0.315 0.000 0.000 0.438 0.657 0.000 0.000運動神經阻滯起效時間感覺神經阻滯持續時間運動神經阻滯持續時間感覺神經阻滯起效時間運動神經阻滯起效時間感覺神經阻滯持續時間

表2 兩組患者鎮痛效果及并發癥發生率比較

因為腰叢神經不能集中的分布，腰大肌具有較大的間隙，開展腰叢神經阻滯時應通過神經刺激儀開展準確的定位干預[7-8]。坐骨神經作為骶叢分支，是人體最大的神經阻滯，能夠有效支配膝蓋下、股后群肌、足肌、小腿肌的皮膚感覺[9-11]。相對于椎管麻醉來說，在中老年下肢手術中更加適合通過腰叢-坐骨神經阻滯進行麻醉，不但能夠對患者的血流動力學起到穩定作用，還有助于提升術后鎮痛的效果[12-13]。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組的感覺神經阻滯持續時間、運動神經阻滯持續時間明顯較長（P ＜0.05）；主要是由于阻滯超極化對陽離子流會產生激活，從而促使外周神經往靜息電位恢復，由于動作電位會造成超級化狀態使動作電位的形成難度較大，所以神經無法達到興奮的目的，促使運動阻滯時間與神經阻滯時間明顯延長。腰叢-坐骨神經聯合阻滯，減少了對患者循環功能的干擾，提高阻滯成功率，避免了麻醉后血壓驟降等不良反應，并發癥顯著更少。本研究結果顯示，試驗組鎮痛優良率顯著高于對照組，并發癥發生率明顯較低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示股骨頸骨折手術治療期間選用的麻醉方式為腰叢-坐骨神經阻滯，表現出較高安全性。值得注意的是，在開展坐骨神經阻滯、腰叢神經阻滯時需要的麻醉藥物濃度有一定的區別，主要是由于腰叢神經具有廣泛的分布，并在腰大肌間隙作用，加上具有相對粗大的坐骨神經阻滯，與隱靜脈曲張有一定的關系，在局麻時選擇過低的藥物濃度極易引起阻滯不全的情況，相對于腰叢神經阻滯麻醉來說，坐骨神經阻滯有著較高的麻醉藥物濃度[14-16]。

綜上所述，腰叢-坐骨神經阻滯應用于股骨頸骨折，可促使患者血流動力學相關指標在穩定的狀態內，使腰叢、坐骨神經感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間明顯延長，還能降低術后麻醉并發癥發生率，安全性較高。