PBL教學法在神經內科臨床見習教學中的應用

陸葉婷 朱翔毅 胡小偉

蘇州大學附屬第一醫院神經內科，江蘇蘇州 215000

以問題為導向的教學法（problem based learning，PBL）在1969 年由加拿大McMaster University 醫學院神經病學家Barrows 教授首先提出，是一套設計學習情境的完整方法[1]，在現代醫學教育中已得到了相當程度的認可。與傳統授課教學方法（lecture based learning，LBL）不同，PBL 模式強調以學生為中心，以學生的主動學習為主，在教學過程中由教師在情景中描述問題，積極引導學生形成知識框架而不是刻板地灌輸大量書本知識[2]，能使學生置身于具有現實意義的問題背景下，使學生的學習目標更加明確，鍛煉自主探究的技能，最終形成解決實際臨床問題的思路，同時形成批判性思維能力[3-4]，并建立基礎和臨床科學結合的知識框架[5]。為了提高學生的學習興趣，取得更好的教學效果，筆者在神經內科臨床見習教學中引入PBL 教學法，并與傳統教學方法比較，試圖評價更有利于學生發展的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇州大學醫學部臨床醫學專業，本科5 年制2015 級2 班的54 名學生，將其隨機分為對照組與試驗組，每組各27 名，研究實施時間為2018 年2 ～7 月。對照組平均年齡（23.7±0.6）歲，男12 例，女15 例；試驗組平均年齡（23.6±0.6）歲，男13 例，女14 例。兩組平均年齡及性別比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；其中醫學生使用的神經病學教材及課時數均相同。

1.2 選題

任課教師預先熟悉神經病學教學大綱，在此基礎上突出重點，根據學生現有知識，以神經內科常見癥狀或體征引導出問題，由學生思考，以案例分析為基礎，學生為主體，教師為導向的啟發教學。

1.3 研究方法

在神經內科臨床見習課程中進行實施，由同一位授課教師對兩組學生按照同一教學日歷的進度對同一門課程進行教學。對照組采用傳統的單一以多媒體教學形式為主的單向教學模式。試驗組則采用PBL 教學法進行教學，由教師提出問題，學生通過查閱教科書、醫學參考文獻以及網絡等方式獲得信息，教師啟發引導圍繞相關臨床問題進行討論，由某一神經系統癥狀或體征以及相關臨床檢查，得出可能的診斷以及與之相對應的處理方法。

1.4 考核方法

學期末，對兩組學生進行理論以及操作考核，理論考核為閉卷考試，操作考核為神經系統體格檢查，由授課教師按百分制打分，分為四個分數段，即成績優秀（＞90 分）、成績良好（＞85 ～90 分）、成績中等（＞75 ～85 分）、成績一般（＞65 ～75 分），統計分數后比較兩組的成績，并讓學生填寫無記名問卷，調查學生對于多樣化的PBL 教學方法的接受與否，比較兩組各條目接受百分比的不同，從而評估PBL 教學效果。問卷共設置共15 個問題，涉及8 個方面為提高學習興趣、增加臨床信心、提高臨床思維能力、提高自主創新能力、強化知識理解能力、加強學生互助合作、提高文獻檢索能力和增進師生感情，各個條目內Cronbach's α 系數均＞0.7。

1.5 統計學分析

應用SPSS16.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生對教學各項目滿意情況比較

試驗組教學在提高臨床思維能力、自主創新能力、強化知識理解能力、加強學生互助合作、提高文獻檢索能力和增進師生感情方面與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組提高學習興趣、提高臨床工作信心比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同檔次成績區間比較

試驗組的理論考試以及操作考試成績優秀比例（59.26%、62.96%）均高于對照組（14.81%、7.41%），差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

3 討論

與理論學習比較而言，臨床醫學是一門更注重實踐的學科。而在傳統的醫學教學中，直到學生進入實習期，大多都是老師機械地講解教科書中相關知識。一般來說，臨床教學的主要目的并不僅是單純性地向學生傳授相關知識，還需提高學生的認知能力、思維能力等，傳統的教學模式不能滿足該需求，逐漸被限制使用。因此，在臨床教學中更加需要探究一種合理、有效的模式，使學生在鞏固書本內容的同時，對實際臨床疾病有更加直觀、感性的認識，更早地提高醫學生的綜合素質[6]。本研究發現，在神經內科臨床教學中加強以問題為基礎的教學包括實踐性練習和高強度的床邊教學，在見習教學中效果顯著，提高了學生的學習成績。因此該教學模式是值得探索的，應鼓勵適應這些方面的教學，盡可能提高學生的神經病學知識和技能[7]，但同時也需要在探索嘗試的過程中逐步完善。

表1 兩組學生對教學各項目滿意情況比較[n（%）]

表2 兩組不同檔次成績區間比較[n（%）]

McMaster 大學PBL 的概念提出近50 年后，以問題為基礎的學習已經在世界范圍內傳播[8]。神經病學與其他臨床學科相比，講究定位及定性診斷，需要高度結合臨床體征，而醫學生的本科相關課程學習過程中存在一個重要問題，那就是理論沒有很好的聯系實際，造成學生在之后進入臨床學習后感到力不從心。以問題為基礎的學習就是為解決這一問題而設計的，旨在通過將其更好地應用于現實情景。這也是強調以學生為中心的自主學習的獨特方法可以成為神經病學課程的基礎，并將其與之前的課程教學方法區分開來的原因[5]。這種方法關鍵在于建構了一種新的學習方法，即學生創建框架來組織和檢索相關的信息[9]，代表著從傳統的以講授為基礎的教學方法向以學生為中心的方法的轉變。

本研究探索了PBL 教學模式在神經內科臨床見習教學活動中引入的可能性。問卷調查顯示PBL試驗組教學在鍛煉學生臨床思維及自主創新能力、提高文獻檢索能力、促進知識理解、加強互助合作和增進師生感情方面，與傳統教學比較差異有統計學意義；試驗組的理論考試以及操作考試成績優秀的比例（59.26%、62.96%）均高于對照組（14.81%、7.41%）（P ＜0.05）。但是在提高學習興趣和提高臨床工作信心方面，兩組差異無統計學意義，原因可能是：（1）該調查問卷的信效度不高；（2）調查問卷的結果主觀性較強，學習興趣以及信心可能無法僅憑得分來衡量；（3）學生在見習過程中兩組確實沒有特別顯著的差異。綜合以上分析，可以得出PBL 教學方法運用于醫學本科生神經內科臨床見習的效果明顯優于傳統教學方法。基于問題的學習確實有效嗎？隨著以問題為基礎的學習在醫學院課程中的廣泛實施，眾多研究試圖都在評估它作為未來醫生的一種教學方法的有效性。實際上，PBL 和傳統的講授課程在知識獲取和考試成績方面比較的研究到目前為止還沒有定論。本研究與既往較多研究得出相似的結論[10-13]，指出運用基于問題的學習更有效，PBL 教學模式下的學生成績明顯高于單一的多媒體教學模式下的學生成績。但也有研究提示，PBL 與以講座為基礎的教學比較無顯著差異[14-15]。

另一個衡量教學方法有效性的重要指標是學生滿意度。大多數研究表明，以問題為基礎的學習普遍受到歡迎。某些被確定為成功的基于問題的學習的關鍵因素包括小組規模、使用真實案例而不是教科書上虛擬的案例以及動態管理學習小組[16]。這些都是教師在設計和使用PBL 課程時要考慮的重要因素。本研究囿于缺乏合適的學生滿意度問卷表，未開展相關調查。

PBL 通過定義核心問題、確保學習內容的相關性、整合學生學習和提供原型案例來幫助課程規劃，旨在促進教育策略與課程成果的巧妙融合，鼓勵深入的學習方法，扎實了學生全面的臨床基礎，并使學生為他們在醫療專業的終身學習做好準備。同時，PBL 也有相關的缺點。如教師若缺乏推進PBL 進行的能力，學生就無法建立一個全面、有組織的知識框架，過程中可能會抑制好教師與學生分享他們對主題的熱情，以及學生對好教師的認同。目前雖然已經制訂了專門的評估程序來評測通過PBL 方法學習的學生，但PBL 是一種連續的過程，而非一成不變[9]，且評估的一般原則適用于規定的PBL 課程，運用比較有限。以上需要在PBL 具體的實施過程引起重視。

總之，在教學過程中采用PBL 教學法有利于解決神經內科臨床見習教學活動存在的問題，可以發揮更好的教學效果，促進醫學生的綜合發展。當然，在建立教師與學生間的新型教學模式之前，教學管理部門也需要探討研究建立配套的臨床見習管理方法，完善良好的臨床教學體系，從而推動新的臨床見習教學方法順利實施。