2型糖尿病合并社區感染敗血癥臨床特點分析

張 玲

四川省廣元市第一人民醫院內分泌科，四川廣元 628000

隨著我國經濟的發展和人民生活水平的提高，2型糖尿病的患病率逐年升高。一項Meta分析顯示，我國城市及鄉村人口2 型糖尿病的患病率較前均明顯增加[1]。感染性疾病會明顯增加糖尿病患者的死亡率[2]，一方面，代謝紊亂血糖控制不佳的糖尿病患者易發生感染；另一方面，感染常加劇糖尿病患者的代謝紊亂，誘發糖尿病急性并發癥。研究顯示糖尿病患者感染的發生率為35%～90%，其中繼發敗血癥者占2.7%[3-4]。敗血癥是病原菌侵入血流然后生長繁殖并產生大量毒素和代謝產物引起嚴重毒血癥的全身性感染綜合征，可出現腎衰竭、肝臟損害、腸麻痹等并發癥，嚴重敗血癥可引起急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克及DIC 等。雖然現在敗血癥的治療和護理有所改善，其病死率有所下降，但對于糖尿病患者來說，敗血癥仍然是一個重要的致死因素[5]。盡管目前已有多項2 型糖尿病合并敗血癥的相關臨床特點研究[6-7]，但尚無2 型糖尿病社區感染敗血癥的相關病例對照研究。因此，本研究對2 型糖尿病和無2 型糖尿病合并社區感染敗血癥的臨床特征及抗菌藥物的藥敏結果進行回顧性分析，旨在為2 型糖尿病合并社區感染敗血癥的治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2019 年12 月我院住院的社區感染敗血癥患者，排除標準：新生兒敗血癥；近1 個月有化療史；術后感染；慢性粒細胞白血病。共入組69 例，其中男26 例，女43 例。將既往有2 型糖尿病史和本次確診2 型糖尿病者分為2 型糖尿病組，無2 型糖尿病史且血糖無異常者分為無糖尿病組。

1.2 診斷標準

糖尿病的診斷符合WHO 1999 年診斷標準。2 型糖尿病的診斷：病史長，起病緩，多為成年隱匿起病，體重超重或肥胖、無反復自發酮癥傾向、不依賴外源胰島素降糖及維持生命，胰島β 細胞功能較好（實際收集數據過程中均為2 型糖尿病，無1 型及其他類型糖尿病）。敗血癥診斷標準：根據發熱、畏寒、皮疹、關節癥狀、肝脾腫大、遷徙性病灶、白細胞顯著增多和一次以上的血培養陽性診斷為敗血癥。社區感染敗血癥：患者住院前或住院后48h 內診斷的敗血癥。

1.3 研究方法

均于入院時即刻行血常規、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血培養檢查；次日晨起空腹抽取肘靜脈血查空腹靜脈血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖 化 血 紅 蛋 白（hemoglobinA1c，HbA1c）、血肌酐、肝功；當出現寒戰、高熱時隨時再抽取血培養。入院次日空腹狀態下進行常規體格檢查，包括身高、體重。

身高：受試者脫去鞋帽，直立于身高體重計并背靠立柱，兩足跟互相靠攏，足尖分開45°，平視前方，然后拉下頭板，輕輕與頭頂接觸，記下讀數（精確到0.01cm）。

體重：受試者只穿單衣褲，脫去鞋帽，空腹并排空膀胱，站立于體重計盤中央，待屏幕顯示穩定后記下讀數（精確到0.01kg）。

體重指數（body mass index，BMI）：根據體重（kg）/身高（m）2計算BMI（精確到0.01kg/m2）。

1.4 觀察指標

記錄性別（女/男）、年齡、糖尿病病程、FPG、HbA1c、BMI、住院時間、住院費用、PCT、血肌酐、hs-CRP、白細胞、中性粒細胞百分比（Percentage of neutrophils，Neu%）、谷 丙 轉 氨 酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷 草 轉 氨 酶（Aspar -tate transferase，AST）、白蛋白。記錄原發感染灶、耐藥率及病原菌種類等結果。

1.5 統計學方法

應用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；糖尿病病程、住院費用、HbA1c、ALT、AST 為非正態分布資料，對數轉換后仍不符合正態分布，故以中位數（P25，P75）表示，采用非參數檢驗，率的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

共入組69 例，其中2 型糖尿病組25 例，無糖尿病組44 例。2 型糖尿病組FPG、HbA1c、糖尿病病程與無糖尿病組比較明顯增大（P ＜0.05），兩組性別、年齡、BMI、住院時間、住院費用、PCT、血肌酐、hs-CRP、白細胞、Neu%、ALT、AST、白蛋白比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組原發感染灶比較

原發感染灶多位于泌尿道（40.6%），其次肺部感染較多（34.8%），原發感染灶不明確的占13.0%，膽道感染、肝膿腫、骨髓炎、感染性心內膜炎、皮膚蜂窩織炎、產褥感染發生率相似；Fisher 確切概率法計算P=0.116 ＞0.05，差異無統計學意義，提示2 型糖尿病組與無糖尿病組原發感染灶無明顯差異。見表2。

2.3 兩組耐藥率比較

2 型糖尿病組病原菌耐藥率明顯高于無糖尿病組（χ2=6.631，P=0.010 ＜0.05）。見表3。2 型糖尿病組革蘭陽性菌及真菌對抗菌藥物均敏感（100.0%）；革蘭陰性菌主要對氨芐西林舒巴坦（60.9%）、頭孢唑林（52.2%）、頭孢曲松（39.1%）耐藥，對丁胺卡那霉素、頭孢吡肟、頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南敏感（敏感性均＞90%），對亞胺培南、厄貝他喃極度敏感（100.0%）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組原發感染灶比較[n（%）]

表3 兩組耐藥率比較[n（%）]

2.4 兩組病原菌比較

2 型糖尿病組革蘭陰性菌與真菌感染率明顯高于無糖尿病組，無糖尿病組革蘭陽性菌感染率高于2 型糖尿病組，Fisher 確切概率法計算P=0.026＜0.05。見表4。2 型糖尿病組革蘭陽性菌為表皮葡萄球菌，真菌為淺白隱球酵母，革蘭陰性菌最多的為大腸埃希菌16（64.0%），其次為肺炎克雷伯菌肺炎亞種5（20.0%）；無糖尿病組真菌為近平滑假絲酵母，革蘭陽性菌最多為金黃色葡萄球菌4（9.1%），革蘭陰性菌最多的為大腸埃希菌27（61.4%）。

表4 兩組病原菌比較[n（%）]

3 討論

3.1 研究意義

近30 多年來，隨著我國經濟高速發展、生活方式西化和人口老齡化，肥胖率上升，糖尿病患病率也逐年升高。預計到2030 年糖尿病患者將達到4.39 億人，占20 ～79 歲世界成人總人口的7.7%[8-10]。糖尿病人群易發生代謝紊亂，而代謝紊亂控制不佳的糖尿病患者又容易發生感染。糖尿病合并感染以社區感染來源為主[11]，臨床實際工作中社區感染敗血癥也明顯多于院內感染所致的敗血癥，目前尚無2 型糖尿病、社區感染敗血癥的相關病例對照研究，本研究對2 型糖尿病和無2 型糖尿病合并社區感染敗血癥的臨床特征及抗菌藥物的藥敏結果進行回顧性分析，排除了新生兒敗血癥、化療、術后感染、慢性粒細胞白血病等可能影響結果的因素，可以更好地反映2 型糖尿病對社區感染敗血癥的影響。

3.2 結果分析

本研究顯示2 型糖尿病組人群平均年齡為（62.9±16.8）歲，無糖尿病組平均年齡為（60.9±18.5）歲，可見，敗血癥多見于老年人群。賴鴻鵠[12]的研究顯示年齡≥60 歲是2 型糖尿病合并敗血癥的危險因素。實驗室檢查提示，PCT、hs-CRP、白細胞、Neu%均明顯升高，白蛋白降低，肝功能受損，入組時已排除近1 月有化療史、慢性粒細胞白血病等情況，以減少對白細胞及Neu%的影響，考慮白蛋白降低與長期糖尿病及嚴重感染消耗較大有關。另外，白蛋白降低反映肝臟合成功能下降，肝功能受損可能與敗血癥產生的中毒性肝炎、肝膿腫有關，但也不排除基礎疾病的影響，如脂肪肝、病毒性肝炎等。

本研究中原發感染灶多位于泌尿道（40.6%），其次肺部感染較多（34.8%），而膽道感染、肝膿腫、骨髓炎、感染性心內膜炎、皮膚蜂窩織炎、產褥感染發生率相似，2 型糖尿病及無糖尿病組人群在原發感染灶方面無明顯差異，與楊彩嫻等[13]的研究相合。褚韋韋等[14]分析了80 例糖尿病合并敗血癥患者的臨床資料，結果也說明原發感染部位以泌尿道感染最多，其次為呼吸道感染，與本研究相符。因此，糖尿病患者需做好院外長期家庭血糖管理，積極控制血糖的同時，注意個人衛生保健，避免泌尿道、呼吸道及其他部位感染。

抗生素是20 世紀最重要的科學成就之一。然而，由于耐藥菌的出現，這一重大科學成就也面臨著一些問題[15]。抗生素的不規范和廣泛使用是產生新的耐藥菌株的主要原因[16]，因此，規范使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的出現便非常重要。既往眾多研究主要傾向于對糖尿病合并敗血癥的分析，無糖尿病人群敗血癥的相關資料作病例對照，尤其是針對社區感染敗血癥的相關研究。本研究中2 型糖尿病組病原菌耐藥率明顯高于無糖尿病組（P ＜0.05）。糖尿病人群相對正常人更易感染，加之頻繁使用抗菌藥物，糖尿病人群對抗菌藥物的耐藥性增加，可明顯增加病死率[17]。本研究中革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，與王艷等[18]的研究相符。歐倩瀅等[19]在老年2 型糖尿病合并敗血癥的研究中也顯示，革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌最主要為葡萄球菌，與本研究相合。結果提示，2 型糖尿病合并敗血癥患者具有更高的耐藥率，臨床上以革蘭陰性菌感染多見。近年的一項回顧性隊列研究發現，在首次使用抗菌藥物之前的每小時，感染性休克的發生率均可升高8.0%，而首次使用抗菌藥物的時間也與住院死亡率有關[20]。因此，及時的抗感染治療可減輕患者病情，降低死亡率。根據本研究結果，針對2 型糖尿病社區感染敗血癥，在藥敏結果未報告前，可根據患者病情選用丁胺卡那霉素、頭孢吡肟、頭孢他定、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、亞胺培南、厄貝他喃等抗感染治療，待藥敏結果回報后再選用更敏感的抗菌藥物。

3.3 不足之處

本研究存在以下不足之處，收集數據歷經3 年時間，近1 年住院時間及費用受國家平均住院日要求的影響，可能會出現偏倚；糖尿病病程有少數人記憶不清，只能記錄估計值，但也不影響總體結果；記錄hs-CRP 期間，醫院曾更換過一次檢測試劑盒，可能影響2 型糖尿病及無糖尿病兩組間結果的比較。

總之，本研究對2 型糖尿病和無2 型糖尿病合并社區感染敗血癥的臨床特征及抗菌藥物的藥敏結果進行了回顧性分析，結果提示2 型糖尿病組病原菌耐藥率明顯高于無糖尿病組；2 型糖尿病組革蘭陰性菌與真菌感染率明顯高于無糖尿病組，無糖尿病組革蘭陽性菌感染率高于2 型糖尿病組；原發感染灶多位于泌尿道，其次是肺部感染較多，兩組間原發感染灶無明顯差異。對于2型糖尿病合并社區感染敗血癥患者，積極控制血糖的同時，需早期開始抗感染治療，針對性選用抗感染藥物，待藥敏結果回報后，選用敏感抗菌藥物治療，以減少耐藥率，提高療效。