多措并舉做好貧困患者精神衛(wèi)生服務

國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制局，北京 100044

2012 年10 月26 日，全國人大常務委員會審議通過了《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》。自此，我國精神衛(wèi)生工作進入了法制化道路，法規(guī)政策、工作機制、體系建設、財政保障等方面不斷發(fā)展、完善、規(guī)范，摸索出了具有中國特色的精神衛(wèi)生和心理健康服務模式，為決勝全面建成小康社會、決戰(zhàn)脫貧攻堅貢獻出了重要的力量。

1 貧困患者吃上藥，擺脫因病致貧、因病返貧的困境

1.1 案例

“十年前，我娃變得疑神疑鬼的，差點把鄰居家的房子燒了。我怕他在外面闖禍，把他關在了我家旁邊的小屋里。我和他媽的心吶，像針扎一樣疼！可是實在沒辦法呀。我們這個地方太偏了，四周都是大山，到市里看病得兩百多公里，而且家里窮得叮當響，吃不起藥呀。六年前，村醫(yī)說國家看病給補助，能免費住院、免費吃藥了。市里來了醫(yī)生，把娃帶去住院了，幾個月后娃好多了。出院后村醫(yī)每個月給我們送藥，娃現(xiàn)在能跟著我們下地干活了，日子總算有盼頭了?！?/p>

我國精神障礙人數(shù)眾多，尤其是嚴重精神障礙多為慢性、復發(fā)性疾病，患者家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。2019 年1 月數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)，國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中登記的664.8 萬患者中，有120.2 萬在全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)中。做好貧困患者的精神衛(wèi)生服務，與人民群眾健康福祉息息相關，與經(jīng)濟社會發(fā)展緊密相連。

1.2 貧困患者服藥有保障，報銷一站式

2005 年中央補助地方嚴重精神障礙管理治療項目開始實施，對貧困患者實施救治救助是其中一項重要內(nèi)容，至2017 年底已累積救治168.8 萬貧困患者。近十年來，各級政府整合各方資源，加大投入，出臺多項針對嚴重精神障礙患者的救治救助政策。2014 ～2019 年，累計患者門診服務補助達313.4 萬人次（圖1）。如江西省2012 年出臺《江西省貧困家庭重性精神病患者免費救治工作方案》，對戶籍人口中參加醫(yī)保的貧困人群給予1200 元/（人·年）的門診服藥補助，2017 年8 月起增至2400 元/ （人·年）。北京市2013 年印發(fā)了《北京市門診使用免費基本藥品治療嚴重精神障礙管理辦法（試行）》，向戶籍人口中患者免費提供門診治療藥品。貴州省2017 年印發(fā)《貴州省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗精神病藥品發(fā)放管理實施方案（試行）》，從服藥率、藥品儲備與發(fā)放、藥物報銷等方面提出要求。廣州市2016 年印發(fā)的《廣州市殘疾人康復資助工作管理辦法》規(guī)定，對戶籍人口中持精神殘疾證者提供2400 元/（人·年）的門診服藥補貼及10 000 元/（人·年）的住院救治補貼。

圖1 2014 ～2019 年在冊患者治療率和門診服藥補助人數(shù)

2015 年，國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合有關部門開展全國精神衛(wèi)生綜合管理試點，要求各地做好基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等保障政策銜接與服務對接，使貧困嚴重精神障礙患者門診和住院醫(yī)療費用平均自付比例不超過10%。經(jīng)過3 年試點，全國40 個試點地區(qū)中，有38 個試點地區(qū)門診患者、40 個試點地區(qū)住院患者自付比例低于10%，極大緩解了貧困患者及其家庭的醫(yī)療負擔。2019 年平安建設考評嚴重精神障礙救治管理工作評估結(jié)果顯示，全國有96.7%的區(qū)縣門診報銷比例不低于50%。

此外，為給患者提供便利，各地簡化報銷手續(xù)和流程，在精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)門診和住院患者實行“一站式”結(jié)算服務，實現(xiàn)即時結(jié)報。通過信息自動審核、遠程醫(yī)療、送藥下鄉(xiāng)等服務模式，實現(xiàn)“信息（服務）多跑路，群眾少跑腿”。2019 年平安建設考評嚴重精神障礙救治管理工作評估結(jié)果顯示，全國有95.5%的區(qū)縣實現(xiàn)門診一站式結(jié)算。

1.3 監(jiān)護患者有補貼，家庭生活多保障

我國絕大多數(shù)嚴重精神障礙患者和家屬共同生活，家屬承擔著患者的監(jiān)護責任。為了激勵患者家庭履行監(jiān)護責任，減輕照料負擔，預防和減少患者肇事肇禍案（事）件的發(fā)生，原中央綜治辦等6 部委于2016 年出臺關于實施以獎代補政策的文件，對肇事肇禍患者監(jiān)護人履行監(jiān)護責任較好的發(fā)放補貼。2019 年，27 個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設兵團所有區(qū)縣均已落實該政策。

2 嚴重精神障礙患者的隨訪管理不斷完善與規(guī)范

2.1 案例

“我是一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精防醫(yī)生，我手里管著98 個嚴重精神障礙患者，其中穩(wěn)定的78 人，基本穩(wěn)定的17人，不穩(wěn)定的（危險性評估3級以上） 3人。穩(wěn)定的患者我每3 個月隨訪一次；基本穩(wěn)定的我每個月都要上門去患者家里看看情況，如果有需要，我會及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療方案；對于不穩(wěn)定的，我會協(xié)助家屬給患者辦理住院。遇到特殊情況時，我會和社區(qū)關愛幫扶小組其他成員聯(lián)系，共同隨訪患者。每次隨訪，我在了解患者身體狀況時，還會做一些健康教育工作，也會及時把他們能享受的優(yōu)惠政策告知家屬。通過努力，我所管理的患者都能好好吃藥，沒有出現(xiàn)過一次肇事肇禍事件，有幾位康復好的患者還找到了工作?；颊呒凹覍僖苍絹碓秸J可我的工作，我覺得非常自豪。”

2.2 人人享有高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務，嚴重精神障礙患者不掉隊

2009 年起，嚴重精神障礙患者的社區(qū)管理被納入由政府免費提供的基本公共衛(wèi)生服務范圍。醫(yī)院-社區(qū)一體化的服務模式開展建立，患者出院后在社區(qū)有人提供服務。為指導各地做好此項工作，國家出臺《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范》，并不斷根據(jù)工作內(nèi)容的深入和防控形勢的變化進行修訂。建立了患者住院治療、社區(qū)管理相銜接的服務模式，由社區(qū)精防人員根據(jù)患者情況定期進行隨訪，并納入家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容，由家庭醫(yī)師服務團隊為患者提供健康管理和醫(yī)療服務。

2.3 綜合與創(chuàng)新，打破部門“單打獨斗”的工作局面

2015 年6 月，為探索和創(chuàng)新精神障礙患者預防、治療和康復的工作模式，解決精神衛(wèi)生工作面臨的多部門合作難等問題，原國家衛(wèi)生計生委、原中央綜治辦等6 部門聯(lián)合啟動為期三年的全國開展精神衛(wèi)生綜合管理試點，共在30 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團的40 個地區(qū)開展試點。

國家相關部門及試點地區(qū)各級行政領導普遍對精神衛(wèi)生工作的重要性、必要性有了深刻認識，形成了自上而下的多部門綜合管理機制。試點地區(qū)均成立了黨委、政府領導任組長的領導小組，將試點工作納入政府議事日程統(tǒng)籌推進，定期協(xié)調(diào)難點問題；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面建立了多部門參與的綜合管理小組，在村級層面建立了關愛幫扶小組，及時給予患者精準幫扶；各試點地區(qū)整合了衛(wèi)生健康、政法委、民政、殘聯(lián)等部門救治救助政策和社會慈善組織的資源，最大限度降低患者的自付比例；嚴重精神障礙患者報告患病率、規(guī)范管理率、服藥率等指標均達到全國領先水平，人民群眾的安全感、獲得感、滿意度不斷提升。

經(jīng)過多年努力，嚴重精神障礙患者的隨訪管理成效顯著，基本實現(xiàn)了在管患者“人人享有服務”。國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2012 年以來，患者報告患病率、在冊患者管理率和規(guī)范管理率呈逐年增長趨勢。截至2019 年底，全國在冊患者623 萬人，報告患病率為4.49‰，在冊患者管理率為94.1%，規(guī)范管理率為85.0%。詳見圖2 ～3。

圖2 2012 ～2019 年全國報告患病率及在冊患者數(shù)量情況

圖3 2012 ～2019 年全國在冊患者管理率和規(guī)范管理率情況

3 社會心理服務和心理危機干預逐步發(fā)展規(guī)范

3.1 以試點為抓手，發(fā)展心理健康服務

為貫徹落實黨的十九大提出的“加強社會心理服務體系建設，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會心態(tài)”要求，經(jīng)過多次調(diào)研、專家論證等，2018 年10 月底，國家衛(wèi)生健康委、中央政法委、教育部等10 部門聯(lián)合印發(fā)《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》，指導各地加強黨委政府領導和多部門協(xié)作，建立健全社會心理服務體系和工作機制，因地制宜地提供心理健康服務。全國一共確定65 個試點地區(qū)，各試點地區(qū)在社區(qū)、學校、機關企事業(yè)單位等建立心理咨詢室、社會工作室，在各級各類醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設置心理/精神科門診，并大力開展專業(yè)社工、心理咨詢師、志愿者等心理健康服務人員的培訓，提高服務質(zhì)量，讓老百姓能就近便利的獲得心理支持、心理疏導和心理治療等服務。

3.2 加強科普宣傳，提升公眾心理健康意識

自2000 年開始，國家衛(wèi)生健康委每年組織開展“世界精神衛(wèi)生日”宣傳活動。組織各地充分利用廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡等渠道，廣泛開展精神衛(wèi)生與心理健康科普知識宣傳。近年來，聘任社會知名人士擔任“精神衛(wèi)生宣傳大使”，制作視頻、海報等宣傳材料并開展現(xiàn)場宣傳活動。如2018 年組織專家編制《心理健康素養(yǎng)十條》，在知乎網(wǎng)站上開展精神衛(wèi)生圓桌論壇；2019 年與北京大學、中央廣播電視臺聯(lián)合舉辦健康中國行動心理健康促進行動推進會，引導大眾關注心理健康；發(fā)布“人人都要學會科學合理睡眠的倡議書”；指導國家精神衛(wèi)生項目辦公室制作精神衛(wèi)生系列科普動畫13 集，利用微信公眾號平臺、今日頭條等渠道推廣，引起了廣泛的社會關注，降低了患者的病恥感。

3.3 心理援助熱線提供方便快捷心理健康服務

近年來，在國家衛(wèi)生健康委的指導下，全國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)大力建設規(guī)范的心理援助熱線，目前已覆蓋各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）。全國心理援助熱線來電量逐年增多，從2012 年的25 萬人次增長到2019 年的157.7 萬人次。心理援助熱線在本次新型冠狀病毒肺炎疫情期間也發(fā)揮了重要作用。2020 年2 月2 日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)了《關于設立應對疫情心理援助熱線的通知》，全國各地按照國家要求開通心理援助熱線和心理咨詢服務平臺。2020 年2 ～6 月，全國各級公立精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為主開設了心理援助熱線665 條，累計接聽電話50 萬余次，切實為緩解公眾的緊張、焦慮、恐慌情緒發(fā)揮了重要作用。

3.4 心理危機干預逐步規(guī)范，隊伍不斷壯大

2013 年，國家精神衛(wèi)生項目辦開發(fā)了適合中國的“災后分階段心理危機干預工作流程和工具包”，這套資料已成為當前心理危機干預實戰(zhàn)培訓的主要教材，并在國家減災委組織的東盟十國災難心理危機干預培訓和WHO西太區(qū)16國的培訓中使用。自2010 年起，國家精神衛(wèi)生項目辦每年舉辦心理危機干預培訓班，截至2019 年，共培訓了583 名心理危機干預骨干人員。全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和多個地市也建立了心理危機干預隊伍，并定期組織培訓演練。

新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，國家高度重視疫情期間的精神衛(wèi)生與心理健康工作，出臺一系列心理干預、心理疏導的工作方案、指南等規(guī)范性文件，指導各地規(guī)范有序開展心理救援工作。累計選派430 名精神科醫(yī)護人員、心理治療師援助湖北省、武漢市，為有需要的患者及一線工作人員等提供了心理支持和心理干預，幫助大家渡過難關、戰(zhàn)勝疫情。

4 改善精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)條件，發(fā)展精神衛(wèi)生人才隊伍

4.1 精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)蓬勃發(fā)展

“十二五”期間，中央財政安排91 億元，支持全國549 所省級、地市級精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)建設，還安排資金14.9 億元，支持608 家精神衛(wèi)生機構(gòu)購置基本設備。地方各級財政也對基礎設施建設、設備購置等給予支持。在中央和地方政府支持下，精神衛(wèi)生專科醫(yī)院業(yè)務用房和基本醫(yī)療設備短缺的狀況得到明顯改善（圖4）。自2016 年起，將各地精神專科醫(yī)院建設和綜合醫(yī)院開設精神（心理）科情況納入平安建設嚴重精神障礙救治管理考核內(nèi)容，引導各地加強精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建設。截至2019 年底，全國精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)數(shù)5529 家，其中，精神?？漆t(yī)院2096 家，綜合醫(yī)院精神（心理）科3433 家。

4.2 精神衛(wèi)生專業(yè)人員量質(zhì)同升

近年來，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合教育部等部門在學歷教育、繼續(xù)教育、轉(zhuǎn)崗培訓等方面加大人才培養(yǎng)培訓力度。2014 年出臺文件將精神醫(yī)學作為緊缺人才培養(yǎng)。2015 年以來，引導有條件的高校開設精神醫(yī)學專業(yè)。全國開設精神醫(yī)學本科專業(yè)的高校數(shù)由2015 年前的4 家增加至2019 年的29 家，每年招生數(shù)由400 ～500 名增加至約1600 名。中央財政支持中西部省份開展精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓，2015 ～2019 年國家累計下?lián)芙?jīng)費11 646 萬元，共培訓了1.18 萬名醫(yī)師。同時，國家衛(wèi)生健康委大力開展精神衛(wèi)生專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育。截至2019 年底，全國共有精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師4.63 萬名，心理治療師、精神衛(wèi)生和心理健康社工、心理咨詢師數(shù)量也在逐年增加。精神衛(wèi)生專業(yè)人員呈多元化發(fā)展，服務質(zhì)量也在逐步提高。

圖4 山西省運城市稷山縣精神病院改擴建前后

圖5 2005 ～2019 年中央和地方政府精神衛(wèi)生專項經(jīng)費投入

4.3 精神衛(wèi)生資金投入逐漸增長

通過中央補助地方精神衛(wèi)生項目，中央財政對精神衛(wèi)生工作投入不斷增加。2005 ～2019 年，國家累計下?lián)芙?jīng)費33.6 億元，地方政府累計投入精神衛(wèi)生專項經(jīng)費79.4 億元（圖5）。近年來，省、市、縣各級地方政府均加大了精神衛(wèi)生經(jīng)費投入，縣級、地市級安排專項經(jīng)費的比例也逐年升高（圖6）。

圖6 2016 ～2019 年各級政府安排精神衛(wèi)生專項經(jīng)費的比例

5 結(jié)論

我國精神障礙人數(shù)眾多，尤其是嚴重精神障礙多為慢性、復發(fā)性疾病，患者家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出，做好貧困患者的精神衛(wèi)生服務，與人民群眾健康福祉息息相關，與經(jīng)濟社會發(fā)展緊密相連。通過對貧困患者實施救治救助，不斷完善與規(guī)范嚴重精神障礙患者的隨訪管理，加強社會心理服務和心理危機干預，改善精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)條件，發(fā)展精神衛(wèi)生人才隊伍等措施，我國貧困患者精神衛(wèi)生服務得到顯著改善，為決勝全面建成小康社會、決戰(zhàn)脫貧攻堅做出了重要貢獻。