能級(jí)進(jìn)階模式在ECMO護(hù)理?？菩〗M培訓(xùn)中的應(yīng)用

朱明麗，夏柳勤，楊湘英，席紹松，馬建萍，汪麗虹，胡玲琳，黃 培

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺(氧合器)氧合后再輸回患者動(dòng)脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[1-2]。ECMO作為一種治療危重癥心肺功能衰竭的新型干預(yù)手段，已在療效上得到普遍肯定[3-6]。隨著ECMO技術(shù)的迅速發(fā)展，ECMO護(hù)理工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。因此，針對(duì)目前ECMO管理護(hù)士隊(duì)伍現(xiàn)狀，建立一套行之有效的培訓(xùn)制度和規(guī)范,使護(hù)士不斷掌握新知識(shí)、新技術(shù)，對(duì)促進(jìn)?？谱o(hù)理技術(shù)的發(fā)展尤為重要。能級(jí)進(jìn)階模式是一種護(hù)士培訓(xùn)制度,管理者按護(hù)士的不同能級(jí)來(lái)定崗、定級(jí)、定責(zé)、定薪的一種新型護(hù)理管理模式，是針對(duì)臨床護(hù)士的一種系統(tǒng)性的專業(yè)能級(jí)培養(yǎng)與評(píng)價(jià)制度，旨在通過核心能級(jí)而非年資、職稱、學(xué)歷來(lái)評(píng)價(jià)和使用護(hù)士,在提高護(hù)士護(hù)理能力和提高患者滿意度等方面都具有積極的促進(jìn)作用[7-8]。為了更好的提高ECMO的護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)士的專業(yè)能級(jí)，杭州市第一人民醫(yī)院ICU自2015年起將能級(jí)進(jìn)階模式應(yīng)用于ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士培訓(xùn)中，取得了一定成效。現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士準(zhǔn)入條件：ICU工作3年以上，有較強(qiáng)的應(yīng)急及搶救能力，綜合能力考核得到科室90%以上護(hù)士認(rèn)可，有較強(qiáng)的工作責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)意識(shí)及奉獻(xiàn)精神，科室每季度理論及操作考核均優(yōu)秀，?？谱o(hù)士?jī)?yōu)先。符合ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士準(zhǔn)入條件的護(hù)士28人，男5人，女23人；平均年齡31.07歲；ICU工作平均年限9.8年；學(xué)歷：碩士在讀5人，本科23人；職稱：主管護(hù)師8人，護(hù)師16人，護(hù)士4人；ICU?？谱o(hù)士6人，普通護(hù)士22人。

1.2 方法

1.2.1完善ECMO相關(guān)制度及流程

參照蔡學(xué)聯(lián)等[9]主編的《新編護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，完善ECMO相關(guān)制度及流程，如ECMO上機(jī)用物準(zhǔn)備，ECMO導(dǎo)管預(yù)沖流程，ECMO手術(shù)配合流程及規(guī)范，ECMO上機(jī)、下機(jī)操作護(hù)理配合流程，ECMO運(yùn)行護(hù)理規(guī)范，ECMO導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范，設(shè)計(jì)ECMO運(yùn)行護(hù)理記錄單，制定意外事件應(yīng)急流程，制定停電、儀器故障等相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，制定儀器清潔、消毒、保養(yǎng)規(guī)范。

1.2.2能級(jí)評(píng)定及內(nèi)容

根據(jù)工作能級(jí)、工作內(nèi)容及人才評(píng)定，將28名可以勝任ECMO護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行合理配置，層級(jí)管理分為3個(gè)崗位，即初級(jí)護(hù)士、熟練護(hù)士、?？谱o(hù)士，再根據(jù)ICU工作年限，對(duì)應(yīng)分為N1(15人)、N2(7人)、N3(6人)3個(gè)能級(jí)。進(jìn)行對(duì)應(yīng)能級(jí)相應(yīng)ECMO知識(shí)及制度、應(yīng)急流程的理論考核，根據(jù)不同等級(jí)及不同能級(jí)理論考核情況，確定不同的崗位職責(zé)及任務(wù)，并制定不同的培訓(xùn)及考核內(nèi)容，完成一個(gè)職級(jí)的培訓(xùn)，通過考核后，才能進(jìn)入下一個(gè)能級(jí)。ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士不同能級(jí)劃分及培訓(xùn)內(nèi)容和進(jìn)階要求見表1。

1.2.3理論及技能培訓(xùn)

根據(jù)不同能級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容及ECMO相關(guān)制度流程制定ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計(jì)劃表等，包括理論知識(shí)授課、操作技能培訓(xùn)及相關(guān)考核見表2。根據(jù)ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計(jì)劃表對(duì)不同能級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間為1～2學(xué)時(shí)。培訓(xùn)期間，建立ECMO微信群，要求各能級(jí)護(hù)士分享ECMO相關(guān)知識(shí)更新及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，要求將培訓(xùn)技能應(yīng)用于臨床ECMO護(hù)理中，在實(shí)踐中如有問題可以在微信群及培訓(xùn)中咨詢老師和互相討論；N1、N2及N3培訓(xùn)后，由護(hù)士長(zhǎng)及ECMO?？菩〗M組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織各能級(jí)護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核。

1.3 評(píng)價(jià)方法

收集培訓(xùn)前及培訓(xùn)后理論考核成績(jī)、管路ECMO預(yù)沖時(shí)間及ECMO手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士手術(shù)配合的滿意度。

1.3.1理論考核

不同能級(jí)理論考核包括不同能級(jí)下ECMO相關(guān)知識(shí)及制度(100分)、應(yīng)急流程的理論考核(100分)，兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)累計(jì)后再平均得出100分，分?jǐn)?shù)越高理論掌握越好。培訓(xùn)前后不同能級(jí)理論考核采用A、B卷，試卷內(nèi)容不一致，難易程度經(jīng)Delphi專家咨詢法認(rèn)定一致。

1.3.2ECMO管路預(yù)沖時(shí)間

ECMO管路預(yù)沖時(shí)間是指在ECMO上機(jī)之前用林格氏液或者0.9%氯化鈉溶液1 000 ml將ECMO套包內(nèi)的空氣排凈，并檢測(cè)ECMO儀器性能完好所需要的時(shí)間。

表1 ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士不同能級(jí)劃分及培訓(xùn)內(nèi)容和進(jìn)階要求

注：完成N1培訓(xùn)及考核后可勝任N1工作，完成N2培訓(xùn)及考核后可勝任N2工作，完成N3培訓(xùn)及考核后可勝任N3工作

表2 ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計(jì)劃表

1.3.3ECMO手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士的手術(shù)配合滿意度

采用余輝等[10]制定的ECMO操作過程中醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合的滿意度調(diào)查量表，內(nèi)容包括到位時(shí)間、物品準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備到位、管道預(yù)沖熟練度、配合置管默契度、病情觀察能力、突發(fā)事件應(yīng)急能力、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、及時(shí)正確給藥、職責(zé)明確10個(gè)條目，每個(gè)條目采用很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意進(jìn)行評(píng)價(jià)。培訓(xùn)前發(fā)放42份調(diào)查表，回收42份，回收率100%； 培訓(xùn)后發(fā)放58份，收回58份，回收率100%。滿意度=(很滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，配對(duì)設(shè)計(jì)的資料若符合正態(tài)分布采用配對(duì)t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后不同能級(jí)護(hù)士理論考核成績(jī)比較

不同能級(jí)護(hù)士培訓(xùn)后理論成績(jī)均高于培訓(xùn)前，見表3。

表3 培訓(xùn)前后不同能級(jí)護(hù)士理論成績(jī)比較

2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士ECMO管路預(yù)沖時(shí)間的比較見表4。7名N2護(hù)士、6名N3護(hù)士培訓(xùn)后管路預(yù)沖時(shí)間均縮短。

表4 培訓(xùn)前后護(hù)士ECMO管路預(yù)沖時(shí)間比較

2.3 培訓(xùn)前后手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士手術(shù)配合滿意度評(píng)價(jià)

培訓(xùn)前42名手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià),培訓(xùn)后58名手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià),見表5。

3 討論

3.1 ECMO護(hù)理?？菩〗M開展能級(jí)培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)

隨著ECMO技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在ICU的危重癥患者中應(yīng)用也越來(lái)越多。但同時(shí)ECMO輔助技術(shù)本身也存在著諸如出血、栓塞、感染、壓力性損傷及肢體損傷、肝腎功能衰竭、術(shù)后管理相對(duì)較復(fù)雜等不足[11-12]，是醫(yī)護(hù)人員在治療和管理上的難點(diǎn)和更深層次的挑戰(zhàn)。為此，ECMO護(hù)理多由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)急能力較強(qiáng)的高年資護(hù)士承擔(dān)，但由于ECMO機(jī)器復(fù)雜、配合要求高，同時(shí)護(hù)理能力參差不齊，導(dǎo)致ECMO護(hù)理質(zhì)量一般。護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，我國(guó)醫(yī)院護(hù)理管理模式已從“平臺(tái)式”轉(zhuǎn)換為“能級(jí)體系”的管理模式，護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)也采用以能力為基礎(chǔ)的分層培訓(xùn)。能級(jí)進(jìn)階管理模式科學(xué)地界定各級(jí)護(hù)理人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及能力要求，強(qiáng)調(diào)以能力為基礎(chǔ)的分層次培訓(xùn)，將理論與實(shí)踐有效結(jié)合，做到理中有實(shí)，實(shí)中有理，尤其在培養(yǎng)臨床思維能力、動(dòng)手能力和專業(yè)技能等方面具有傳統(tǒng)教學(xué)方法所不能比擬的優(yōu)越性。王芝等[13]研究顯示，新護(hù)士培訓(xùn)中采用能級(jí)進(jìn)階模式，新護(hù)士在臨床思維能力、病情觀察評(píng)估能力、專業(yè)知識(shí)掌握、規(guī)范的操作能力、表達(dá)溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷及素養(yǎng)等方面都取得較好的效果。從中提示，在ECMO護(hù)理專科小組培訓(xùn)中開展護(hù)理專業(yè)能級(jí)培訓(xùn)，其實(shí)質(zhì)是科學(xué)管理護(hù)理人力資源，以達(dá)到開發(fā)、培訓(xùn)和留住優(yōu)秀護(hù)理人員，保證護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)品質(zhì)的目的[11]。

表5 培訓(xùn)前后手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士手術(shù)配合滿意度評(píng)價(jià)

3.2 能級(jí)培訓(xùn)能提高ECMO護(hù)理?？菩〗M培訓(xùn)效果

醫(yī)院ICU對(duì)ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士采用能級(jí)進(jìn)階模式培訓(xùn)，完善ECMO相關(guān)制度流程，制定ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士不同能級(jí)劃分及進(jìn)階要求和培訓(xùn)內(nèi)容，ECMO理論及操作技能培訓(xùn)計(jì)劃表，以明確及統(tǒng)一不同能級(jí)護(hù)士培訓(xùn)方法，可以有計(jì)劃的提高不同年資護(hù)士的護(hù)理勝任能級(jí)，對(duì)低年資護(hù)士側(cè)重于理論及操作培訓(xùn)，對(duì)高年資護(hù)士側(cè)重于提高質(zhì)量管理及科研能級(jí)，對(duì)科室護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)有了更深一步的提升。在理論方面：培訓(xùn)后ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士各能級(jí)護(hù)士的理論測(cè)試平均分均較培訓(xùn)前提高，P<0.05；在操作方面：為了提高ECMO護(hù)理?？菩〗M護(hù)士在做好術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的ECMO管路預(yù)沖水平，通過不斷的模擬預(yù)沖視頻演示及練習(xí)，ECMO護(hù)理?？菩〗MN2、N3級(jí)別護(hù)士管路預(yù)沖的平均時(shí)間較培訓(xùn)前明顯縮短，P<0.05，在醫(yī)生ECMO置管成功前護(hù)士均能順利完成預(yù)沖,及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行ECMO治療。手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)士手術(shù)配合評(píng)價(jià)中，在醫(yī)護(hù)配合方面：ECMO手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)護(hù)士配合滿意度培訓(xùn)后高于培訓(xùn)前，尤其在到位時(shí)間、患者準(zhǔn)備到位、管道預(yù)沖熟練度、配合置管默契度、突發(fā)事件應(yīng)急能力、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、及時(shí)正確給藥、職責(zé)明確8方面較為明顯；而物品準(zhǔn)備滿意度培訓(xùn)前為73.8%，相對(duì)其他條目分?jǐn)?shù)較高，培訓(xùn)后為87.9%，提升不明顯，這與物品準(zhǔn)備比較機(jī)械化，相對(duì)簡(jiǎn)單，只要記住需要哪些物品，按要求準(zhǔn)備即可有關(guān)；病情觀察能力有所提升，但相對(duì)其他條目提升幅度不大，這可能與護(hù)士個(gè)人的知識(shí)水平、觀察能力以及在操作時(shí)全部注意力集中在如何配合醫(yī)生傳遞手術(shù)器械及用物而忽略觀察患者有一定的關(guān)系?？偠灾ㄟ^能級(jí)進(jìn)階模式的培訓(xùn)，提高了護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感，調(diào)動(dòng)工作積極性，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力，可以讓護(hù)士有主動(dòng)學(xué)習(xí)的計(jì)劃與方向，并鼓勵(lì)護(hù)士在掌握自身所屬級(jí)別的培訓(xùn)內(nèi)容前提下，選擇跨級(jí)別培訓(xùn)項(xiàng)目作為替代或增加，使培訓(xùn)效益最大化，有效的提高了ECMO護(hù)理的質(zhì)量。