單次全身主動牽拉運動在急性期腦卒中患者中的應用研究

李 敏，張佳佳，林 巖，石夢宇，張 敏，吳偉莉，易阿珊，王 麗

1.蚌埠醫學院附屬第一醫院，安徽蚌埠 233000；2.蘇州大學醫學部護理學院，江蘇蘇州 215006

腦卒中作為一種常見疾病，是全球范圍內導致殘疾和死亡的主要原因[1]，是繼缺血性心臟病之后的第二大死因[2]。腦卒中常會引起偏癱而帶來運動功能障礙，進而嚴重影響患者生活質量，甚至導致死亡。因此，腦卒中后運動康復的重要性不言而喻[3]。目前，應用于腦卒中患者康復的運動方式包括有氧運動、抗阻運動、牽拉運動等，這些運動多聚焦于慢性恢復期患者，針對急性期腦卒中患者的運動康復相關研究卻很少。牽拉運動作為一種低強度的運動形式，可改善關節活動度、增加靈活性和柔韌性[4-5]，且具有操作簡單，安全性高等特點。但牽拉運動用于急性腦卒中患者的安全性和耐受性還未知，因此本研究通過觀察單次全身主動牽拉運動對急性腦卒中患者造成的客觀生理反應及患者主觀感覺評價，以明確其對急性腦卒中患者的安全性和可行性?，F將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得蚌埠醫學院附屬第一醫院倫理委員會審核批準。納入標準：蚌埠醫學院附屬第一醫院神經內科住院患者，符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱 CT或MRI診斷為缺血性腦卒中；生命體征平穩48 h以上，經綜合評估無運動康復禁忌證(如嚴重心、肝、腎、血液、精神系統疾病及關節疼痛等疾病)；病程≤2周；無嚴重意識障礙或失語；肌力[6]3級以上，Brunnstrom分期[7]Ⅲ期以上，具備安全獨立步行能力；患者知情同意，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：進展型腦卒中，軟癱期患者，上下肢嚴重痙攣和疼痛者，腦外傷、腫瘤、腦炎并發腦梗死，以及有其他繼發性改變(如梗死并發出血)患者。2018年11月至2019年2月，符合納入和排除標準患者15例作為研究對象，其中男8例、女7例；年齡45 ～70歲，平均(58.13±9.09)歲；身高150～176 cm，平均(162.27±8.61)cm；體質量46～108 kg，平均(65.63±16.68)kg；BMI為19.7～39.0，平均(24.81±5.05)；發病時間1～20 d，平均(7.20±4.96)d；衰弱評分[8]0～11分，平均(5.07±3.31)分。

1.2 方法

采用自身對照實驗。

1.2.1牽拉運動干預方法

1.2.1.1 牽拉運動前的準備

牽拉運動方案由運動康復相關專業背景的博士和教授設計，經專家小組討論和預實驗后確定形成。對參與研究的研究者進行統一培訓和考核，確保每位研究者正確理解、掌握和執行牽拉運動方案。執行運動方案指導者均為具有10年以上工作經驗的神經內科臨床注冊護士。

1.2.1.2 牽拉運動方法

研究者先向患者發放運動圖冊，詳細講解牽拉運動方法及要點，指導患者正確執行每個牽拉動作。告知患者在執行牽拉動作的過程中注意保持牽拉動作幅度在自己關節韌帶允許的范圍之內，避免受傷，牽拉的幅度以被牽拉部位感覺到明顯阻力或被牽拉感，但無疼痛或不舒服為宜，如感覺到明顯疼痛，則立即停止；保持放松，呼吸均勻，避免憋氣。進行牽拉運動前，再次詢問和檢查患者肌肉和關節健康狀況，明確有無關節外傷史等，如有特定關節外傷史或關節病，盡可能避免該部位的運動。指導患者進行牽拉運動，共12個動作。上半身牽拉動作5個(直臂上壓腕、直臂下壓腕、雙臂上舉、體前拉肩和后拉肩)，軀干、腰背部和下半身7個(坐位體前屈、分腿前壓、前弓步、前側鏈牽拉、蝶形坐地、踝部背曲、踝部跖曲)。其中直臂上壓腕、直臂下壓腕、體前拉肩、分腿前壓、前弓步和前側鏈牽拉6個動作左右側肢體分別進行。每個動作牽拉30～60 s，放松30 s后，進行下個動作，共做1組，時間大約30 min。運動安排在14:30-17:00進行，所有動作均由患者自己主動完成。運動過程由研究者全程督導，確保每例患者運動均達到目標要求。運動過程中有任何不適主訴，立即停止運動，并進行休息和對癥處理。

1.2.2指標測量

牽拉運動前、運動后即刻、運動后15 min及次日晨(空腹)測量患者心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、血糖，其中血糖運動前、運動后即刻、運動后15 min測非空腹狀態測量，本研究對次日晨空腹血糖不研究。此外，在牽拉運動后各個時間點進行主觀用力程度評分(RPE))[9]、肌肉酸痛程度、疲勞感、運動后愉悅感評分測定。RPE評價運動的費力程度，本研究評價運動后即刻和運動后15 min患者主觀感知的費力程度，因考慮在次日晨已經恢復到安靜狀態，故未再測評，其分值范圍6～20分，6分為不費力，7～8分為極其輕松，9～10分為非常輕松，11～12分為輕松，13～14分為稍費力，15～16分為費力，17～18分為非常費力，19分為極度費力，20分為精疲力竭[9]。肌肉酸痛程度和疲勞感評價運動導致的肌肉酸痛和疲勞感覺，評分分值范圍均自定義為0～10分，0分表示無酸痛或無疲勞感，10分表示酸痛程度或疲勞程度極其嚴重到幾乎無法忍受，其中1～4分為輕度，5～6分為中度，>7分為重度[10-11]。愉悅感評判運動帶來的愉悅感覺，因此在運動后檢測1次就即可，沒有必要重復檢測，本研究在運動后即刻進行測評，評分分值范圍-5～+5分，-5分表示非常壞，+5分表示非常好[12]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學處理。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差表示，否則使用中位數(P50)和四分位間距(P25，P75)表示；計數資料采用率或百分比表示。兩個時間點比較：差值若服從正態分布，采用配對t檢驗，若不服從則采用配對符號秩檢驗。3個及以上時間點數據比較采用單因素重復測量的方差分析中的趨勢檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者運動完成情況

本組15例患者牽拉運動前無關節外傷史；運動過程中無不良反應發生；運動結束，1例主訴疲憊不適感，休息20 min后好轉，14例無異常主訴。

2.2 運動前后不同時間生理指標值的比較

患者心率、血壓、SpO2和血糖在運動前、運動后3個時間點無顯著變化，見表1。其中1例合并糖尿病的患者運動后15 min出現無癥狀低血糖現象，給予服用溫開水加1勺蜂蜜對癥處理，15 min復測血糖恢復正常范圍。

表1 運動前后不同時間生理指標值的比較(n=15)

2.3 運動后各時間點RPE、肌肉酸痛程度及疲勞感的比較和運動愉悅感評分

患者運動后即刻RPE評分6～15分，處于輕松至費力水平，其中2例RPE分別為6分、7分，5例為15分，8例為8～14分；肌肉酸痛程度和疲勞感評分均在4分左右，屬于輕至中等程度。RPE、肌肉酸痛程度和疲勞感評分在運動后15 min均顯著降低，次日晨復測肌肉酸痛程度和疲勞感，兩項評分均接近于0。見表2?；颊哌\動愉悅感評分為(2.27±1.53)分，屬于愉悅感較好至良好。

表2 運動后各時點RPE、肌肉酸痛程度、疲勞感評分的比較(n=15)

3 討論

3.1 單次全身主動牽拉運動的安全性分析

本研究中，患者心率和血壓在單次全身主動牽拉運動后的變化并未出現統計學意義，這與Hotta等[13]的研究結果一致。雖然心率和血壓在運動后的改變無統計學意義，但從本研究結果中可以看出心率和血壓數值在運動后呈現先升后降的趨勢，這主要是因為牽拉運動會引起交感神經系統活動增加導致心率血壓升高，而經過一段時間后則會恢復正常[14]。但總體來看，心率和血壓變化幅度不大。此外，運動后不同時間點測得的SpO2值均在正常范圍內，運動前后比較，差異無統計學意義，主要是由于牽拉運動對機體生理刺激強度低，并未帶來過度的代謝消耗。血糖水平的變化一定程度上反映了運動中的能量消耗情況。本研究中運動后血糖平均水平沒有顯著升高或降低，提示牽拉運動對機體的能量代謝刺激或影響較小。在本研究的15例患者中，有1例合并糖尿病的患者運動后15 min出現了無癥狀的低血糖，提示對于合并糖尿病的腦卒中患者來說，尤其應該注意其運動過程中和運動后的血糖水平，以免延誤低血糖處理；同時，對于高危個體，可以適當采取預防措施防止低血糖的發生。此外，除1例患者在運動后出現疲憊不適感休息后好轉外，其他患者沒有出現任何不良反應或異常主訴。以上這些指標的結果均提示全身主動牽拉運動應用于急性期腦卒中患者是較為安全的。但本研究結果也提示在進行牽拉運動中需密切觀察患者反應，注意詢問患者主訴，提前做好預防，以防少數患者出現疲勞過度，對于合并糖尿病的患者尤其應該注意預防和及時發現低血糖。

3.2 單次全身主動牽拉運動的可行性分析

在主觀感覺評分中，RPE評分是用主觀感覺來反映身體負荷強度的一種方法，是監測個體對運動負荷的一個有價值的、可信賴的指標[15]。本研究結果顯示，患者在運動后即刻主觀感覺差異較大，這可能與患者不同的體能水平及疾病狀況等有關。有2例患者RPE 分別為6分、7分，最高評分為15分(5例)，總體處于輕松至稍費力水平。在運動后15 min復測的RPE為6(6,6)分，多數患者為感覺輕松，提示此運動方案的強度較低，患者可很好地耐受。肌肉酸痛程度和疲勞感也從不同方面反映了運動對受試者帶來的生理應激程度大小。本研究結果中，運動后即刻的肌肉酸痛評分和疲勞感評分分值處于輕至中等程度，提示此運動方案對急性期腦卒中患者來說造成一定程度的生理應激，但處于可耐受的范圍，并未出現過度應激的現象。運動后15 min此兩項分值顯著降低，分別為(1.00±1.93)、(1.00±1.96)分，次日晨降低至(0.33±1.05)、(0.27±1.03)分，表明牽拉運動帶來的生理應激持續時間也較短。愉悅感評分是反映受試者對于進行運動而感受到的快樂感覺和樂趣的評分方法。本研究結果顯示，運動愉悅感評分處于愉悅感良好狀態，表明患者對此運動方案的接受度較高，可行性良好。

3.3 不足之處與展望

本研究設計中只包括了單次牽拉運動后的生理反應，缺乏對此類人群牽拉運動訓練長期效果的觀察。在未來的研究中，可以考慮針對腦卒中患者慢性恢復期進行長期牽拉運動訓練，并可與常見的有氧運動和抗阻訓練進行對比，觀察其效果差別。