臨床護士參與共治在磁性醫院認證中的實踐

陸 琴，莊一渝，朱陳萍，胡曉昀

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

磁性醫院認證是美國護理協會于1990年開始的以考察醫院對護士的吸引力為中心的認證項目[1]，經過近30年的發展與完善，磁性醫院認證標準及磁性文化已成為當今美國評價醫療機構整體服務質量與水平的金標準和進行最佳醫療機構綜合排名的重要參考指標[2]，臨床護士參與共治的護理管理模式是評價磁性醫院的核心要素之一[3]。護士參與共治是指通過賦權給護士、建立專業組織管理架構，為護士創造平等溝通與合作的機會，引導一線護士主動參與護理決策和管理[4]，從而增強護士工作控制感，提高護士滿意度，使其為患者提供高質量的護理服務[5-7]。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院自2014年起一直在積極準備磁性醫院的認證，2015年初構建了臨床護士參與共治的護理管理模式，該模式以護理委員會的形式實施管理，主要有護理協調委員會、護理核心委員會、臨床資源委員會、科室委員會4個層面的委員會，其中科室委員會是護理單元層面的委員會。實施臨床護士參與共治4年來，臨床護士在工作中更有責任心、更有自主權。現將血液內科護士在護理單元層面參與共治的實施情況報告如下。

1 方法

1.1 科室委員會的建立

科室委員會是以護理單元為基礎的臨床護士參與共治的一種管理模式，護理部制定了統一的框架，包括目的、結構、人員職責、會議要求等。科室委員會要求成員自愿加入，報名的護士需滿足以下條件：本科室工作至少2年；熱衷科室事務；符合階段專業能力；有良好的溝通交流能力。如報名人數超過預期，經公開答辯和投票產生。血液內科在組建科室委員會時，除護士長和教育護士外，有4位臨床護士報名，剛好滿足科室委員會的要求。科室委員會主席由臨床護士擔任，其主要職責是安排會議日期和時間，邀請跨學科伙伴參加會議，配合項目工作，跟進分配的任務，保存完整的會議記錄5年，在溝通、協調和執行委員會活動中承擔領導角色，發布和分發委員會會議記錄等。護士長是委員會主席的顧問，負責指導主席根據醫院和護理部的戰略計劃制定議事日程。教育護士和3位臨床護士分別負責護士專業發展、護理質量與患者安全、護理實踐、循證與科研，也是護理核心委員會的聯絡人，主要職責是接收護理核心委員會會議記錄，標出重點，在每月科室委員會會議上傳達核心委員會會議內容，再將科室委員會的反饋信息傳遞給護理核心委員會。

1.2 科室委員會的運作方式與內涵

科室設有參與共治議題收集箱，每次會議前由委員會主席打開并負責整理。科內護士也可以通過微信或郵件等方式向委員會主席或委員會成員提供議題，也可以面對面直接與委員會成員交流溝通，提供需討論的議題。科室委員會會議由主席主持，每月1次，時間安排在科會之前，會議前1周內主席發布會議日程安排表給參會人員。委員會成員需參加80%以上的會議，如果無法參加某一次會議，需提前告知委員會主席，參加會議次數不符合標準的成員會被要求退出委員會。科室委員會討論的內容包括發現和幫助解決妨礙患者護理的問題，發展招募和留住員工的策略，分析科室資源利用，就專業發展提出建議，評估質量改進方案等。護理部下發全院統一的記錄模板，會議記錄要求在會后1周內發布，通過網絡發布給委員會成員和其他相關人員。科室委員會在決策過程中，采用協商一致的模式，而不是通過多數表決來決定[8]。這種建立共識的過程使委員會成員更多地接受和支持某項決議，而且這種共識模式也符合磁性醫院的文化。護士長定期向委員會主席通報醫院政策、組織指南、條例的變化。當委員會主席對某些問題感到難以討論時，護士長會指導主席如何在委員會內開展討論及達成共識，并遵守參與共治“伙伴關系、公平公正、責任、所有權”的最基本原則[8]。

2 效果評價與結果

2.1 效果評價

醫院采用美國磁性項目評審辦公室認可的漢化版護理實踐環境量表(the Practice Environment Scale of Nursing Work Index，PES-NWI)測評護士執業環境，分別于護士參與共治實施前及實施后1年、3年進行護士自評。該量表由Lake[9]修訂，包括5個維度，即護士參與醫院事務、高質量照護的護理基礎、護士長可及和領導力及支持護士、人員配置與資源充裕、醫護關系。采用Likert 4級評分法進行賦值，即“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦予1分、2分、3分、4分，得分越高，表明對工作環境越滿意。量表Cronbach’sα系數為0.82，各維度α系數為0.71～0.84。采用重復測量方差分析進行3組間資料比較，采用t檢驗比較護士參與共治實施前和實施1年、實施1年和實施3年PES-NWI得分情況，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2.2 結果

自2015年科室委員會建立以來，共收到議題149條，達成共識85條。臨床護士參與共治管理模式實施前及實施1年、實施3年后科室PES-NWI各維度得分比較見表1。

3 討論

3.1 臨床護士參與共治管理模式優化護理實踐環境并提高護士滿意度

臨床護士參與共治給護士創造了一個授能型的工作環境，護士參與決策過程并感到有權做出決定時，工作滿意度上升[10-11]。本研究結果顯示，臨床護士參與共治實施1年后、3年后PES-NWI平均得分高于實施前，并呈現逐年提高的趨勢，護士參與醫院事務得分越高，說明科室護士有較多的機會參與醫院和科內的事務管理、質量管理等，表明護士對護理實踐環境越來越滿意。當護士感覺有權做出決策并得到肯定時，護士工作積極性就高。臨床護士參與共治促進護士和護士長之間進行更多的溝通和協作[8]，護士長創造機會讓護士參與決策，為護士創造了良好的溝通和合作環境，展現了護士長對護士工作的支持，同時也提升了護士長的領導力和可及性。臨床護士參與質量管理后，能從一線護士的角度提出建議或改進措施，這有別于以往護士長決策的管理模式，而且，一線護士作出的決策，往往執行力也較高。臨床護士與其他醫護人員融洽相處、通力合作，這種良好的人際關系有利于護理工作順利、高效地開展[12]。護士得到管理層的支持越多，自主性越強，責任感就越強，對工作就會越投入[13]，從而提升照護質量，提高醫生滿意度，和諧醫護關系，形成了一個多方互利共贏的局面。Shang等[14]應用PES-NWI探討護理實踐環境與臨床護理人員滿意度之間的聯系，得出PES-NWI得分越高，護士倦怠率與離職率越低，護士滿意度越高。護士離職減少能有效地減少護士招聘及上崗培訓的各種支出，較高的工作滿意度和護士留用率會提升護理質量、改善患者結局[15-16]。因此，員工、患者、醫院都會從護士參與共治中受益。

表1 臨床護士參與共治管理模式實施前后PES-NWI得分比較(n=16)

注：1)表示與實施前比較，P<0.05；2)表示與實施1年后比較，P<0.05

3.2 臨床護士參與共治管理模式有助于構建高度自治的磁性文化

研究結果顯示，人員配置與資源充裕在護士參與共治實施1年后得分雖然高于參與共治實施前，但比較差異無統計學意義。分析原因主要考慮是參與共治實施1年時，科內多位護士陸續生二胎，導致科內人員緊張所致。為此，科室委員會收集了近一年本科室護士上班時數，繪制了人員趨勢圖遞交給護理部，獲取了護理部的支持，得到人員上的支持。參與共治實施3年后，人員配置與資源充裕得分高于實施后1年，且比較差異有統計學意義，表明在實行參與共治后，護士通過貫通上下、影響左右，與多部門、多科室的溝通協調獲取更多所需的人員和物資。臨床護士參與共治不僅能提升護士的工作熱情、領導能力，更有助于提高護士對工作的自主性、專業性、責任感[2]。

3.3 局限性和展望

本研究結果顯示，PES-NWI中高質量照護的護理基礎和護士長可及和領導力及支持護士2個維度得分，在參與共治實施1年后與參與共治實施前對比差異有統計學意義，但是參與共治實施3年后與實施1年后比較差異無統計學意義。分析原因認為：在剛實行臨床護士參與共治時，護士和護士長參與意愿強，工作熱情高，對這種管理模式傾注大量的心血，從而使得科室的質量監控指標和護士長領導力提升。實施3年后，護士認為這樣的管理模式是常規，而科室的質量指標也穩定在一個較高的水平，提升不如之前明顯，這提醒要時刻關注護理質量，努力提高各項質量指標。而護士長作為科室的管理者，要加強轉換型領導的建設[17-18]，長期、努力致力于構建具有高自主性、自我管理和自治氛圍的磁性工作環境。