群組管理對前列腺癌根治術后尿失禁患者盆底肌功能鍛煉依從性及臨床效果的影響

王莉萍，陸澤怡

浙江省人民醫院，浙江杭州 310014

前列腺癌根治術至今仍是治療局限性前列腺癌的有效方法之一。目前在腫瘤控制極佳前提下，前列腺癌根治術后尿失禁的發生率仍達7%～11%[1]。因此如何進一步改善患者術后生活質量尤其是尿控功能備受關注。盆底肌訓練被推薦為尿失禁一線治療方法，但其效果好壞主要取決于患者進行盆底肌肌肉鍛煉的依從性和自我效能水平[2]。群組管理是一種集診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新型疾病管理模式[3]，在康復領域具有較好效果[4-5]。2015年11月至2018年11月，浙江省人民醫院泌尿外科對46例前列腺癌根治術后尿失禁行盆底肌功能鍛煉患者實施群組管理，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫院倫理委員會審核通過。納入標準：泌尿外科門診患者，術前排尿、控尿功能良好，行前列腺癌根治術后并發尿失禁[6]；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：既往有尿失禁病史。脫落標準：患者中途失聯或者其他原因導致群組活動中斷1次及以上。符合納入和排除標準的患者96例，按隨機數字表分為觀察組49例和對照組47例，干預過程中5例由于工作地調動、失聯等原因中途退出研究，實際納入觀察組46例、對照組45例。觀察組：年齡41～69歲，平均(52.5±3.5)歲；高中及以上20例，初中及以下24例，文盲2例；費用支付方式，醫保支付30例，農村醫療保險支付15例，自費1例；干預前l h尿墊試驗[7]，輕度3例，中度35例，重度8例；盆底肌力≥3級5例，盆底肌力<3級41例。對照組：年齡40～71歲，平均(54.5±2.5)歲；高中及以上19例，初中及以下23例，文盲3例；費用支付方式，醫保支付27例，農村醫療保險支付16例，自費2例；干預前l h尿墊試驗，輕度5例，中度33例，重度7例；盆底肌力≥3級6例，盆底肌力<3級39例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予門診一對一健康宣教和隨訪。即患者門診確診前列腺癌專病根治術后并發尿失禁后，經盆底康復訓練儀進行盆底肌肌力評估后，門診尿失禁專科護士通過圖片、PPT形式向患者講解前列腺癌術后尿失禁的原因、癥狀，盆底肌功能鍛煉的意義和方法，生物反饋治療儀在盆底肌訓練中的作用，整個康復過程的注意事項以及該患者對尿控功能康復的認識誤區；囑咐患者回家后繼續進行盆底肌功能鍛煉，要求患者按時來院復診，持續時間為3個月。護士在患者首次門診后2周內電話隨訪1次，隨訪時詢問患者盆底肌訓練情況、尿失禁程度，指導其堅持盆底肌訓練及強調注意事項，并將隨訪內容登記在患者健康檔案中。

1.2.2觀察組

門診一對一健康宣教基礎上增加群組管理。

1.2.2.1 組建群組管理團隊

團隊由盆底康復中心主任醫師、前列腺癌專病組主任醫師、主治醫生、護士長、尿失禁專科護士等成員組成。任務分配：盆底康復中心主任醫師和前列腺癌組主任醫師負責方案設計；護士長統籌協調；尿失禁專科護士負責方案實施和臨床觀察；主治醫生負責效果評定。

1.2.2.2 現場群組管理

護士組織現場患教會群組活動，地點一般選擇在學術報告廳。每次活動參與病例數控制在15～16人，每人每月參加活動2次，持續3個月。每次活動前，根據該活動時間與節日情況布置活動會場，活動時，播放輕音樂，囑咐患者進行熱身活動10 min，熱身活動中鼓勵患者之間討論近期事等。熱身活動后，舉行為期40 min講座，授課老師由科室學術帶頭人、盆底康復中心主任、護士長等組成，講座內容同對照組宣教內容。講座結束后，進行互動環節15 min，其中同伴間鼓勵與支持5 min，如成功案例現場分享個人訓練歷程和心得體會；醫患交流互動10 min，針對患者提出的問題進行解答，同時根據醫患交流結果結合目前患者心理、生理、社會綜合特點分析患者目前存在的焦點問題，給與相應的正性力量支持。接著進行個體化指導30 min，應用生物反饋治療儀精準指導盆底功能鍛煉并確認訓練效果，對個別患者存在的訓練誤區進行及時的指導糾正，以確保訓練效果。最后，尿失禁專科護士對群組活動進行小結，對亮點內容進行肯定、表揚、推廣，對活動的不足進行持續質量改進，并制定下次活動主題。每次活動后，由主治醫生和尿失禁專科護士負責本次活動效果評定，下一次活動前對上一次不足先進行回顧并追蹤改進效果。

1.2.2.3 “互聯網+護理服務”隨訪追蹤管理

在現場群組活動期間，患者獲取專科護士名片并加入醫院互聯網平臺，建立健康檔案。在該系統“護理咨詢”模塊進行健康知識教育，內容為尿失禁健康教育相關知識；在該系統“在線復診”模塊進行線上問診，患者可在線咨詢，尿失禁專科護士定期上線回答，并將信息記錄在患者健康檔案中；在該系統“圖文咨詢”板塊進行線上隨訪，首次隨訪時間和內容同對照組，隨訪次數根據患者情況而定。

1.3 觀察指標

干預3個月后評估兩組患者盆底肌訓練依從性，采用1 h尿墊試驗對兩組患者進行尿失禁程度判定，用盆底肌肌力測定評估治療效果。

1.3.1盆底肌訓練依從性

依從性良好：訓練方法、訓練頻次達標。依從性差：訓練方法錯誤、訓練頻次不達標。

1.3.21 h尿墊試驗

采用國際尿控協會(ICS)推薦的1 h尿墊試驗[7]，判斷患者的尿失禁程度，其中無漏尿為1 h尿墊試驗陰性；漏尿量<2 g為輕度，2～10 g為中度，>10 g為重度。

1.3.3盆底肌肌力測定

采用高端版盆底康復訓練儀進行盆底肌肌力評估。按儀器上手檢肌力評估參考標準，肌力大于3級為正常，見表1。本研究設定盆底肌力≥3級為治愈，盆底肌力<3級為未愈。

表1 手檢肌力評估參考標準

1.4 統計學方法

數據輸入SPSS 17.0軟件，計數資料采用x2檢驗、秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預3個月后盆底肌訓練依從性比較

觀察組盆底肌訓練依從性良好率高于對照組，見表2。

表2 兩組患者干預3個月后盆底肌訓練依從性比較 例(%)

x2=26.403,P<0.01

2.2 兩組患者干預3個月后尿失禁程度比較

觀察組尿失禁程度輕于對照組，見表3。

表3 兩組患者干預3個月后尿失禁程度比較

Z=5.481,P<0.05

2.3 兩組患者干預3個月后盆底纖維肌力治愈率比較

觀察組Ⅰ類肌、Ⅱ類肌纖維肌力的治愈率高于對照組，見表4。

表4 兩組患者干預后盆底纖維肌力治愈率比較 例(%)

3 討論

3.1 群組管理有利于提高患者盆底肌功鍛煉依從性

國內有研究認為患者進行盆底肌功能鍛煉的影響因素主要有4個方面，依次是未及時隨訪療效、宣教不到位、患者對訓練不夠重視、患者訓練方法不夠準確以致影響康復療效[2]。本研究群組管理活動開展過程中，非常重視群組患者參與盆底肌功能鍛煉全過程，有組織、有計劃、有策劃進行現場群組管理活動及“互聯網+護理服務”隨訪追蹤管理，充分考慮患者的主觀能動性，有效調動患者參與活動的積極性；持續多次現場患教會群組活動，發揮了現場群組管理的群組氛圍，凸顯現場指導解疑、同伴支持、個性化護理的優勢，進而體現了人性化、趣味性、組織性，讓患者有很好的歸屬感；持續3個月“互聯網+護理服務”信息平臺隨訪運用了有效的信息支持體系進行現代化手段的慢病隨訪管理，對尿失禁患者進行動態的有效的追蹤管理，全方位提升患者盆底肌訓練依從性。本研究結果顯示，觀察組患者盆底肌訓練依從性良好率高于對照組，經比較，差異有統計學意義。

3.2 群組管理下的盆底肌訓練更有利于提高患者的肌纖維肌力及改善患者的控尿功能

干預3個月后，觀察組治愈率I類肌93.5%、II類肌91.3%，與對照組I類肌68.9%、II類肌66.7%治愈率相比較，差異有統計學意義(P均<0.01)；觀察組尿失禁程度輕于對照組，經比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析可能原因：群組管理使患者獲取更多康復知識，提高盆底肌訓練依從性，患者盆底肌訓練時能有意識地對盆底肌群進行自主性收縮鍛煉，提高盆底神經興奮頻率，從而加強控尿能力；隨著肌纖維肌力增強，不僅可以為膀胱、尿道提供有效的支撐，還可以增強尿道括約肌的力量[2]，因此出現上述效果。