體位護理聯合肛袋預防骶骨腫瘤術后大便失禁患者切口愈合不良的效果觀察

蔡曉琳，張偉玲，張麗霞，陳燕珍，黃天雯

中山大學附屬第一醫院，廣東廣州 510080

骶骨腫瘤約占骨腫瘤的1.0%～3.5%[1]。目前，手術切除是骶骨腫瘤的主要治療手段，但因骶骨腫瘤手術過程復雜，手術切口長、術后骶尾部缺乏皮下組織、血運差、皮瓣受壓缺血、大便污染切口，容易發生切口愈合不良。相關文獻報道，切口愈合不良發生率可高達12.5%～29.2%[2-3]，易導致切口感染、脂肪液化、血腫及切口裂開等[4-5]，給患者及家庭帶來嚴重的心理負擔和經濟壓力。因此，對骶骨腫瘤術后患者實施有效護理措施，降低切口愈合不良發生率至關重要。2013年1月至2017年12月，中山大學附屬第一醫院骨腫瘤科對16例骶骨腫瘤術后大便失禁患者采用體位護理聯合肛袋預防切口愈合不良，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，通過醫院倫理委員會審核。納入標準：術前經病理證實為骶骨腫瘤患者，在全身麻醉下行后路或前后路骶骨腫瘤切除術，術后發生大便失禁；年齡大于18周歲；無家庭性精神類疾病史；患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：術前檢查已發現遠處轉移。脫落標準：干預期間出現嚴重病情變化退出研究。符合納入和排除標準的患者38例，采用隨機數字表法分為對照組22例和觀察組16例，干預過程未發生脫落病例。兩組患者性別、年齡、手術方法及大便失禁程度[6]等一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：1)Fisher’s檢驗

1.2 預防方法

根據患者的胃腸功能恢復情況，制定針對性的個體化營養護理措施，飲食逐漸過渡至普食。保持床單位的整潔、干燥，每日清掃床單，及時更換被污染的床單。應用氣墊床，臀部皮膚予啫喱墊減壓保護。每天評估患者切口愈合情況，每1～2 h觀察切口敷料有無滲血、滲液，觀察引流液顏色、量、性狀。使用3M彈力膠布輔助固定各引流管，固定位置低于引流管口，保持引流管通暢，并防脫管、受壓、扭曲。做好引流液2/3傾倒，及時更換引流袋。每4 h監測體溫，囑患者多飲水，每日飲水量大于1 500～2 000 ml/d。

1.2.1對照組

體位護理：采用傳統三角翻身枕(傳統三角翻身枕用長55 cm、寬30 cm、高19 cm的海綿制成，一側為45°、一側為90°)，協助患者呈45°斜側臥位，將傳統三角翻身枕45°一側放置在患者的肩部及臀部，兩腿間放置軟枕，并屈曲下肢，避免膝關節間和腳踝間過度受壓。每1～2 h進行翻身拍背，翻身順序按左側45°斜側臥位→右側45°斜側臥位交替。大便失禁護理：采用衛生棉條干預肛門，即術后協助患者取側臥位，護士做好手衛生并戴手套，雙手分別沿著衛生棉條箭頭所指的方向，輕輕擰開衛生棉條的外包裝，將藍色線拉出，將線輕輕切向四邊，棉條擴張成小傘的形狀；將右食指放入傘狀的凹槽內，左手輕輕分開臀部暴露肛門，右手指輕輕將衛生棉條塞入肛門內。使用衛生棉條時，每6 h進行肛周清洗與更換衛生棉條，觀察衛生棉條吸收糞便的情況，如衛生棉條脫出時及時更換，防止糞便污染切口。

1.2.2觀察組

體位護理：采用傳統三角翻身枕，協助患者呈90°側臥位，將傳統三角翻身枕90°一側放置在患者肩背部與腰部，兩腿間放置軟枕，避免臀部及骶尾部皮膚受壓。每1～2 h進行翻身拍背，翻身順序按左側90°側臥位→俯臥位→右側90°側臥位交替。大便失禁護理：選擇肛袋外貼肛門，即術后協助患者取側臥位，評估患者肛門反射、肛周毛發與肛門大小情況，剃去患者肛周毛發，用0.9%氯化鈉溶液100 ml清洗肛周，無菌紗布擦干，測量患者肛門直徑，將肛袋底板圍繞中心孔剪成比肛門直徑大1 cm的圓形孔，用手指撐開肛周皮膚，將肛袋粘貼并按壓粘貼肛門周圍，使之緊貼在肛門周圍的皮膚上，檢查肛袋是否粘貼牢固，并用橡皮筋扎好糞便收集袋。使用肛袋時每3 d更換肛袋1次，每8 h進行傾倒糞便，如遇患者肛門排氣過多時，2～3 h傾倒1次。

1.3 觀察指標

觀察術后7 d內糞便污染切口發生情況及術后7 d切口愈合情況。糞便污染切口：術后7 d內，糞便≥1次污染切口記為1次污染切口。切口愈合標準：根據《醫院感染診斷標準(試行)》[7]規定，甲級愈合為愈合良好，乙級和丙級愈合為愈合不良。甲級：愈合優良，無不良反應；乙級：切口局部紅腫、血腫、硬結、滲液；丙級：切口化膿[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后7 d內糞便污染切口情況比較

觀察組糞便污染切口的發生率低于對照組，見表2。

表2 兩組患者術后7 d內糞便污染切口情況比較 例(%)

x2=11.11，P<0.01

2.2 兩組患者術后7 d切口愈合不良情況比較

觀察組切口愈合不良發生率低于對照組，見表3。

表3 兩組患者術后7 d切口愈合不良情況比較 例(%)

x2=4.66，P<0.05

3 討論

3.1 不同臥位預防切口愈合不良的分析

在骨科護理工作中，應用傳統三角枕使患者體位呈45°斜側臥位是骨科術后患者常見的體位，因45°斜側臥位，可使壓力分散在臀大肌與股骨粗隆上，可降低壓瘡風險。而且45°斜側臥位與平臥位對比，可降低骶尾部切口直接受壓。但是骶骨腫瘤手術切除方法有前后聯合入路及單純后路全骶骨切除，后路切口為后方正中倒置“Y”型切口，此類切口腫瘤切除術后易出現較大死腔、皮瓣供血血運差[9-10]。45°斜側臥位不能完全讓骶尾部切口避免受壓，容易出現骶尾部部分切口愈合不良。而90°側臥位與俯臥位交替應用于骶骨腫瘤手術切除患者中，90°側臥位身體重心落于靠床側的肩胛及髖部，壓力點為耳朵、肩峰突、肋骨、股骨粗隆、膝關節與腳踝處；俯臥位的壓力點為臉頰、耳朵、下頜、肩部、乳房(女性)、生殖器(男性)、膝關節和腳趾[11]。90°側臥位與俯臥位交替能完全避免骶尾部切口受壓。因此，更有利于尾骶部切口愈合。本研究結果顯示，觀察組切口愈合不良發生率為12.5%，低于對照組45.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 衛生棉條與肛袋預防切口愈合不良的分析

骶骨腫瘤切除手術有時為了盡量徹底的切除腫瘤，就難以保留一側或雙側骶神經根，導致患者術后出現大便失禁。大便失禁容易持續污染切口，導致患者出現切口愈合不良[12]。衛生棉條常應用于大便失禁患者，可迅速吸收液體并像四周輻射狀膨大，形似蘑菇，防止糞便溢出[13]。臨床發現患者一旦糞便多或腹壓加重時，會使衛生棉條脫出，導致糞便污染切口，進而影響切口愈合不良。肛袋粘貼肛門的優點在于不受失禁患者糞便量和次數的制約，可有效吸收稀便、水樣便。同時，肛袋不屬于內置產品，對直腸括約肌無損傷風險[14]。因此，肛袋粘貼肛門能降低糞便污染切口，進而預防切口愈合不良。本研究結果顯示，觀察組糞便污染切口的發生率低于對照組，經比較差異有統計學意義。