胚胎反復種植失敗患者行宮腔灌注治療的護理

程旭珍，邢蘭鳳

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006

反復種植失敗(RIF)是指在40歲及以下的女性中，胚胎移植次數≥3次或移植優(yōu)質胚胎數≥4枚仍未獲得臨床妊娠[1]，與胚胎質量、子宮內膜容受性(子宮腔病理改變、子宮腔調控因子表達、子宮內膜厚度、子宮內膜局部免疫狀況)等因素有關[2]。粒細胞集落刺激因子(G-CSF)屬于集落刺激因子家族，最初用于動員造血干細胞、治療粒細胞減少癥等[3]，近年來發(fā)現其可能參與了子宮內膜細胞的增生、卵泡發(fā)育、母胎界面免疫調節(jié)等多個環(huán)節(jié)[4-5]，在薄型子宮內膜的治療、RIF的治療等輔助生殖領域發(fā)揮一定作用。G-CSF宮腔灌注由Gleicher等[6]在2011年首次提出，以外源性G-CSF作為化學性刺激，激發(fā)子宮內膜相關基因表達、調節(jié)胚胎滋養(yǎng)層細胞的侵襲作用[7]；宮腔灌注作為一種機械性刺激，刺激子宮內膜使之成為非炎性感染性狀態(tài)，導致多種細胞因子分泌，兩者共同作用達到改善子宮內膜容受性，從而改善RIF患者妊娠結局的目的。2018年1月至12月，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院生殖中心對103例擬行凍融胚胎移植(FET)手術的RIF患者進行G-CSF宮腔灌注治療，治療過程順利，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組103例，平均年齡(32.46±4.12)歲，不孕年限(5.46±2.37)年，胚胎移植總次數(4.52±1.21)次。患者一般資料見表1。

表1 患者的一般資料(n=103)

1.2 宮腔灌注治療

安置患者膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以1 ml無菌注射器抽吸人重組粒細胞刺激因子注射液(規(guī)格為0.3 ml:75 μg)150 μg后，連接一次性授精導管。導管通過子宮頸內口達宮腔后，緩慢注入藥液，停留3～5 s后取出授精導管，囑咐患者躺臥10 min，無不適主訴即可離院。

1.3 結果

本組103例患者順利完成宮腔灌注治療,其中55例促排卵/自然周期方案患者于治療后3～7 d行FET，48例激素替代方案患者于治療后4～8 d行FET。FET后45例獲得臨床妊娠，58例胚胎移植失敗。45例臨床妊娠患者中，1例發(fā)生異位妊娠已接受手術治療，1例因肝功能異常無法繼續(xù)妊娠而清宮，7例發(fā)生早期自然流產，流產孕周7～9周；36例繼續(xù)妊娠并已分娩活胎，分娩孕周34～41周，新生兒體質量2.25～4.10 kg。

2 護理

2.1 治療前護理

2.1.1完善治療前檢查

G-CSF宮腔灌注治療是經陰道、宮頸，向宮腔內灌注藥物的治療，因此患有生殖泌尿系統(tǒng)急性炎性疾病的患者不宜立即進行該治療。治療前1周核查患者實驗室相關檢查，包括陰道分泌物及宮頸分泌物檢查，如果檢查結果異常，遵醫(yī)囑予陰道栓劑局部用藥，用藥后3 d復查。本組患者治療前1周陰道分泌物清潔度正常，真菌孢子、真菌菌絲、線索細胞、滴蟲等采樣結果為陰性，陰道分泌物酶檢查和淋球菌、沙眼衣原體等宮頸分泌物檢查結果均陰性。

2.1.2健康教育

胚胎著床過程復雜，涉及諸多細胞因子的調節(jié)與免疫應答，患者對該方面相關知識多為一知半解狀態(tài)，且G-CSF宮腔灌注不同于肌內注射等常規(guī)治療方法，進一步加重患者疑惑。治療前，向患者及家屬講解G-CSF宮腔灌注治療的目的、意義、治療過程及安全性，并提前介紹治療環(huán)境的情況，獲得患者的信任與配合。本組患者在專業(yè)醫(yī)護人員解釋、指導下簽署G-CSF宮腔灌注治療知情同意書。

2.2 治療中護理

2.2.1環(huán)境及物品準備

醫(yī)院人工授精室為宮腔灌注治療的場所，調節(jié)溫度為22～24℃、相對濕度50%～60%，床旁備屏風等遮擋物，提供安靜、隱蔽的治療環(huán)境。物品準備包括經滅菌合格的自備器械包(內含窺陰器、彎盤、止血鉗、洞巾、治療巾、無菌棉球等)、一次性授精導管、人重組粒細胞刺激因子注射液、1 ml無菌注射器、7.5%碘伏溶液、無菌手套。

2.2.2宮腔灌注治療配合

護士與醫(yī)生共同核對患者身份信息及醫(yī)囑、藥品信息。囑咐患者排空膀胱后入室，協(xié)助其取膀胱截石位。外陰常規(guī)消毒后鋪巾，窺陰器暴露宮頸，予7.5%碘伏棉球擦洗陰道，配合醫(yī)生抽取人重組粒細胞刺激因子注射液并完成治療，嚴格無菌操作。G-CSF宮腔灌注過程中隨時了解患者主訴，及時察覺異常表現。本組患者治療過程順利，操作過程無出血，無任何不適主訴。

2.3 治療后護理

2.3.1觀察病情與不良反應

宮腔灌注結束后，協(xié)助患者取舒適體位躺臥休息，可進行平臥位與側臥位的體位變換，使藥液均勻分布在子宮腔；注意保暖，屏風遮擋。注意患者腹痛及陰道流血情況，詢問患者有無發(fā)熱、骨骼肌肉疼痛或皮膚瘙癢、流感樣癥狀等G-CSF用藥不良反應[8]。本組患者僅行宮腔灌注1次，治療后未出現不良反應,均在宮腔灌注后10 min離院。

2.3.2離院指導

告知患者治療后1周內禁止盆浴，勤換會陰墊和內褲，保持個人衛(wèi)生良好；偶有少許陰道流血或血性分泌物為正常現象，其原因為宮腔操作后引起，如出現陰道流血增多或腹痛等不適，及時就診。對自然周期/促排卵方案患者強調在宮腔灌注治療后按期返院超聲監(jiān)測，以免錯失內膜轉化機會；對使用孕酮患者，囑其嚴格遵醫(yī)囑正確服用激素類藥物，不可隨意停服、漏服或擅自更改用藥劑量，以免影響子宮內膜的準備。離院期間作息規(guī)律，進食營養(yǎng)均衡的易消化食物和新鮮的水果蔬菜，避免辛辣刺激食物，保證充足睡眠，避免感染、發(fā)熱或其他身體不適影響FET手術進行；調整心態(tài)，平靜迎接移植手術。

2.4 隨訪

根據患者子宮內膜準備方案，治療后1～2 d對患者進行門診隨訪或電話隨訪，了解其治療后有無不適主訴，以便及時給予相應指導。治療當日，通過云隨訪服務系統(tǒng)將疾病相關知識、治療后注意要點等內容推送至患者的微信手機端，方便患者在院外能夠隨時、反復閱讀，增加護患溝通的有效性，保障健康服務的完善性、連續(xù)性。本組患者均成功接收云隨訪宣教推送，隨訪覆蓋率達100%，FET術后1 d，大部分患者能完成閱讀。

3 小結

G-CSF是調節(jié)母-胎界面的重要細胞因子之一，與宮腔灌注操作相配合，一定程度上能改善RIF患者的妊娠結局。護理重點是治療前完善各項檢查準備，重視健康教育；治療中做好環(huán)境、物品準備，完成醫(yī)護配合；治療后觀察病情與不良反應，及時給予離院指導及隨訪，為RIF患者順利完成宮腔灌注治療提供有力保障。