新生兒重度高膽紅素血癥行換血治療后不良反應及結局特點分析

朱淑貞，徐紅貞，周蓮娟，曾 瑾，呂云飛，趙 倩，李靜芝，王琴娜

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310053

新生兒高膽紅素血癥是由于新生兒體內血清膽紅素過高所引起的疾病，嚴重未結合膽紅素升高者若不及時處理,可引起膽紅素腦病，70%左右導致嚴重后遺癥，病死率可高達10%以上[1-3]。換血治療是治療重度高膽紅素血癥唯一有效的方法，目前優先采取外周動靜脈同步換血療法，可預防急性膽紅素腦病，改善預后[4]。但該療法在操作過程中患兒的內環境處于極不穩定狀態，可導致不良反應及結局，進而影響治療順利開展。本研究回顧分析浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒科100例采用全自動外周動靜脈同步換血治療的新生兒重度高膽紅素血癥患兒臨床資料,旨在探討高膽紅素血癥新生兒發生換血不良反應及結局的特點，為進一步提高臨床換血的安全性提供借鑒與幫助。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒科收治的患兒，符合新生兒重度高膽紅素血癥診斷標準[5]、新生兒高膽紅素血癥換血指征[5]，換血步驟按新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[5]進行，患兒有換血治療后全過程及治療后7 d的完整資料，包括臨床資料、實驗室檢查指標及治療情況等。2015年1月至2017年12月，符合納入標準患兒100例作為研究對象。

1.2 研究方法

通過醫院電子病歷系統收集患兒一般資料、換血治療后出現不良反應及結局等。患兒一般資料包括性別、出生日齡、胎齡、出生體質量、入新生兒科體質量、換血日齡、換血方法、換血量、換血耗時、住院時間、高膽紅素血癥病因、合并溶血情況、合并膽紅素腦病情況等。換血治療后出現不良反應及結局指換血前不存在的、換血過程及之后7 d內發生或出現的任何一種并發癥、并發疾病、不良結局等，包括高血糖癥、低鈣血癥、血小板減少、代謝性酸中毒、低血壓、紫紺、高鉀血癥、心搏呼吸驟停、換血后再輸血(不良結局)等[6]。高血糖癥標準：血清血糖>7.2 mmol/L；低鈣血癥標準：血清游離鈣<0.9 mmol/L；血小板減少標準：血小板計數<100×109/L；代謝性酸中毒標準：血HCO3-<18 mmol/L；低血壓標準：血壓低于正常值；紫紺標準：SpO2<90%；高鉀血癥標準：血清鉀>5.5 mmol/L；心搏呼吸驟停標準：突然出現呼吸及循環功能停止；換血后再輸血標準：血紅蛋白降低達到臨床輸血指征。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患兒的一般資料

本組100例(換血治療102次)，男58例，女42例；早產兒14例(平均胎齡36周)、足月兒86例；出生日齡1 h～17 d，平均(6.2±3.6)d；胎齡34.0～42.4周，平均(38.3±1.5)周；出生體質量2 150～4 180 g，平均(3 164.3±404.3)g；入新生兒科體質量2 040～3 970 g，平均(3 003.6±432.9)g；換血日齡3 h～18 d，平均(6.3±3.9)d；換血方法均采用全自動外周動靜脈同步換血療法；換血量360～640 ml，平均(493±71)ml，約達164 ml/kg；換血耗時60～163 min，平均(99±20)min；換血次數1次98例，2次2例(為Rh溶血患兒)；住院時間5～19 d，平均(9.1±3.4)d；高膽紅素血癥病因:ABO溶血32例,Rh溶血9例,G-6-PD缺乏14例，ABO溶血合并Rh溶血1例，ABO溶血合并G-6-PD缺乏2例，其他原因高膽紅素血癥42例；合并膽紅素腦病情況:膽紅素腦病24例，其中ABO溶血4例，Rh溶血2例，G-6-PD缺乏5例，ABO溶血合并G-6-PD缺乏2例，其他原因11例。

2.2 患兒換血治療后不良反應及結局情況

本組100例，換血治療102次，其中72例(換血治療74次)發生各種不良反應及出現不良結局，發生率為72.5%(74/102)，見表1，未發生新生兒壞死性小腸結腸炎、彌漫性血管內出血。經對癥治療，高血糖癥緩解時間為(5.8±4.6)h、低鈣血癥緩解時間為(53.1±4.6)h、血小板減少緩解時間為(58.3±5.4)h、代謝性酸中毒緩解時間為(3.8±2.3)h、紫紺緩解時間為(3.0±1.0)min、低血壓緩解時間為(45.0±15.0)min、高鉀血癥緩解時間分別為6h和12.8 h、心搏呼吸驟停緩解時間為2 min；換血后再輸血，輸血量均為20 ml/kg，貧血緩解時間為(64.0±7.8)h。

表1 患兒換血治療不良反應及結局情況(n=102)

2.3 不良反應及結局特點的統計學分析

從表1結果顯示，發生率10.0%以上不良反應及結局有高血糖癥、低鈣血癥、血小板減少、代謝性酸中毒及換血后再輸血，本研究設為發生率10.0%以上不良反應及結局為常見不良反應及結局，并對其按是否發生進行分組統計學分析。

2.3.1高血糖組與非高血糖組的一般資料特點分析

高血糖組與非高血糖組在性別、出生日齡、胎齡、出生體質量、入新生兒科體質量、換血日齡等一般資料比較無統計學意義，在是否合并膽紅素腦病方面比較有統計學意義，見表2。合并有膽紅素腦病患兒經換血治療后高血糖的發生率更高，主要發生在換血全程，治療后12 h內緩解。

表2 高血糖組與非高血糖組的膽紅素腦病發生率比較 例(%)

x2=8.900，P=0.003

2.3.2低鈣血癥組與非低鈣血癥組的一般資料特點分析

低鈣血癥組與非低鈣血癥組在性別、胎齡、出生體質量、入新生兒科體質量、換血日齡等一般資料比較無統計學意義，在出生日齡比較有統計學意義，見表3。出生日齡越小，尤其是日齡7 d內的患兒，經換血治療后低鈣血癥發生率越高，主要發生在換血過程，治療后72 h內緩解。

表3 低鈣血癥組與非低鈣血癥組的出生日齡比較

t=3.616,P=0.001

2.3.3血小板減少組與非血小板減少組的一般資料特點分析

血小板減少組與非血小板減少組在性別、出生日齡、胎齡、出生體質量、入新生兒科體質量、換血日齡等一般資料比較無統計學意義。

2.3.4代謝性酸中毒組與非代謝性酸中毒組的一般資料特點分析

代謝性酸中毒組與非代謝性酸中毒組在性別、出生日齡、胎齡、出生體質量、入新生兒科體質量、換血日齡等一般資料比較無統計學意義，在是否合并膽紅素腦病方面比較有統計學意義，見表4。合并有膽紅素腦病的患兒，經換血治療后代謝性酸中毒的發生率更高，主要發生在換血全程，6 h內緩解。

表4 代謝性酸中毒組與非代謝性酸中毒組的膽紅素腦病發生率比較 例(%)

x2=7.024，P=0.008

2.3.5換血后再輸血組與非換血后再輸血組的一般資料特點分析

換血后再輸血組與非換血后再輸血組在性別、胎齡、出生體質量、入新生兒科體質量、換血日齡等一般資料比較無統計學意義，在出生日齡、合并溶血等比較有統計學意義，見表5。患兒出生日齡越小，尤其是出生日齡7 d內的患兒，換血后再次輸血發生率更高；主要發生在合并有溶血病患兒，尤其是Rh溶血病，2例Rh溶血病患兒均進行換血后再次輸血，發生再次輸血主要集中在換血后72 h內。

表5 換血后再次輸血組與非換血后再次輸血組的出生日齡及溶血發生情況比較

3 討論

3.1 重度高膽紅素血癥新生兒發生換血不良反應及結局情況分析

換血治療能有效地治療新生兒重度高膽紅素血癥,但換血仍是一項高危險性的治療方法[7],可增加換血相關合并疾病的發生，并出現不良結局。本研究結果顯示，102次換血治療發生不良反應及結局74次，發生率為72.5%，高于Hakan等[7]報道的數據，但低于吳玫等[8]和王曉嬌等[9]報道的數據，同時在102次換血治療中未發生新生兒壞死性小腸結腸炎、彌漫性血管內出血，說明新生兒重度高膽紅素血癥行換血治療后常規不良反應及結局發生率較高，臨床上需要加強關注。

3.2 常見不良反應及結局特點與護理對策

本研究將發生率大于10.0%作為重度高膽紅素血癥新生兒換血后常規不良反應及結局，結果顯示高血糖癥、低鈣血癥、血小板減少、代謝性酸中毒及換血后再輸血發生率大于10.0%。

3.2.1高血糖癥

本研究結果顯示，高血糖發生率為72.5%,與王曉嬌等[9]報道發生率為79.2%相接近。患兒換血后出現高血糖可能與換血時機體處于應激狀態，對胰島素產生拮抗作用以及靜脈輸注含糖液體有關。換血后高血糖癥主要發生在換血過程和患有膽紅素腦病的高危患兒。新生兒顯著高血糖或高血糖持續時間長可發生高滲血癥、高滲性利尿,嚴重者可發生顱內出血，故換血過程中避免輸入糖濃度≥10%液體,且須密切監測血糖動態變化，尤其是對患有膽紅素腦病的高危患兒，換血治療前中后、治療后12 h內每3 h以及治療后3 d內每12 h監測血糖變化,根據血糖動態變化適時調整進糖濃度，防止因新生兒高血糖未及時處理造成嚴重后果。

3.2.2低鈣血癥

本研究結果顯示，低鈣血癥發生率25.5%，低于Steiner等[10]報道的發生率38%。換血治療后出現低血鈣考慮與換血采用的血源含有枸櫞酸抗凝劑，而抗凝劑枸櫞酸能與血液中的離子鈣結合，以及換血前所有患兒均曾接受藍光照射使鈣離子流失等因素有關。低鈣血癥易造成患兒心律失常，發生抽搐，甚至引起呼吸、心搏驟停而死亡，故換血時加強心肺監護，觀察心律、心率變化，密切監測血鈣至關重要，尤其是對日齡7 d內的患兒，換血治療前中后分別監測3次，且換血治療后6 h內每2 h監測以及治療后3 d內每天1次監測血鈣水平，并觀察有無抽搐等表現，靜脈補鈣時嚴防液體滲出。

3.2.3血小板減少

國內外大量文獻報道換血后血小板減少的發生率11%～44%[9,11-12]。本研究結果顯示血小板減少發生率在24.5%。血小板減少與換血血液為洗滌或懸浮紅細胞與AB型血漿的混合血，且多為庫存血，血小板含量少，血小板由于保存時間過長被破壞以及換血過程中排出的全血含大量血小板等有關。Sakha等[12]也報道了大部分血小板減少為無癥狀的暫時性血小板減少癥，一般可自行恢復正常。故護士在執行動靜脈穿刺前評估患兒血小板情況，避免因穿刺不順或拔除導管時加壓時間不夠導致穿刺處血腫形成，換血治療前中后采集血常規以及治療后7 d內每天復測血常規，監測血小板動態變化，觀察患兒有無出現瘀點瘀斑、反應、肌張力及有無便血等出血癥狀。

3.2.4代謝性酸中毒

本研究結果顯示，代謝性酸中毒發生率為18.6%,這與血源保養液中含枸櫞酸導致碳酸氫根降低、大量碳酸氫根在換血時隨著血液排出等因素有關。因酸性環境中未結合膽紅素不易與白蛋白結合，從而未結合膽紅素易透過血腦屏障而增加膽紅素腦病的發生風險，故換血治療全程及治療后積極監測血氣分析，尤其對合并有膽紅素腦病的患兒，予換血治療前中后分別監測血氣分析，且治療后6 h內每2 h監測及治療后3 d內每天監測血氣分析，及時補充碳酸氫鹽糾正酸中毒。

3.2.5換血后再輸血

本研究結果顯示，雖大部分患兒換血后血紅蛋白值較換血前上升，但仍有13例次發生換血后再輸血，主要發生在日齡7 d內的溶血病患兒，尤其是Rh溶血病,集中發生在換血治療后3 d內，發生率為12.7%，與換血治療的血源均來自成人(血紅蛋白水平低于新生兒)、血源中的保養液稀釋了紅細胞濃度、換血的大部分患兒存在溶血因素(換血前就存在重度貧血)有關。故對于溶血病患兒及早行換血治療避免溶血進一步加重、貧血和心力衰竭的發生，換血治療前中后采集血常規以及治療后7 d內每天監測血常規，密切監測血紅蛋白動態變化，同時觀察有無心率增快、吸吮費力、面色甲床欠紅潤等貧血的表現，以便早期發現貧血。

3.3 其他不良反應分析與護理對策

本研究結果顯示，低血壓、紫紺、高鉀血癥及心搏呼吸驟停發生率在4.9%～1.0%，發生率較低，但護理上仍需重視。低血壓可能與換血過程中所致體內血流量的波動變化大有關，高鉀血癥與各地血源的新鮮度及保存方式不同有關，紫紺和心搏呼吸驟停可能與原發疾病較重及換血治療時血流動力學發生改變有關。換血治療過程中加強監測血壓，每15 min監測1次，加強對換血血量、速度的控制，根據不同病情與個體情況進行適當調整，出現低血壓時，遵醫囑予等滲鹽水10 ml/kg半小時內擴容，必要時可將輸血速度比輸出速度快60 ml/h(即每分鐘輸入血液比換出血液多1 ml)。出現紫紺時，積極尋找病因，查看是否有分泌物阻塞呼吸道、是否出現呼吸暫停等，根據臨床癥狀積極處理，必要時遵醫囑行氧療。高鉀血癥易導致患兒心律失常，甚至出現心搏驟停的危害，故需密切監測血鉀,換血治療前中后分別監測血鉀，且治療后6 h內每2 h監測以及治療后3 d內每天監測血鉀，并進行心肺監護觀察心率心律，以便及早發現異常及時處理。心搏呼吸驟停屬于危急癥狀，故臨床護士加強病情觀察，及早識別不良反應，針對換血前病情較重或機體內環境已存在異常的患兒在換血前配合醫生進行積極干預治療，并備好搶救物品、藥品及儀器，換血時密切關注生命體征，尤其是心率、呼吸和SpO2的變化，出現心搏呼吸驟停時，停止換血治療，積極進行心肺復蘇搶救，做好轉NICU準備，注意轉運安全。