間歇置管對腦卒中吞咽障礙患者血清營養學指標的影響研究

樓巍敏，吳愛萍，邢 歡，章小艷

浙江醫院，浙江杭州 310030

吞咽障礙(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程。臨床上常見于腦卒中患者，有文獻報道腦卒中患者吞咽障礙的發生率為22%～65%[1]。吞咽障礙引起患者營養攝取困難[2]，常伴有誤吸、肺炎(包括吸入性肺炎和反流性肺炎)、脫水、電解質紊亂及營養不良等癥狀，導致不良預后和病死率的增加。為此，對腦卒中后吞咽障礙患者多采用留置鼻飼管以解決患者營養攝入的問題，但是長期留置也會帶來諸如壓迫性潰瘍、出血、胃食管反流等問題。間歇置管是一種新型營養方法，既在患者進食前將專用導管經口腔或經鼻插入食管或胃內，經導管將營養豐富的流質飲食、水與藥物注入胃內，注入完畢隨即拔管的營養供給法[3]。2016年5月至2017年5月，浙江醫院康復科對16例腦卒中后吞咽障礙患者采用間歇置管法行營養支持，并與長期留置鼻飼管法進行對照研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：醫院康復科住院的腦卒中后吞咽障礙患者，符合全國第4屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準[4]，并經顱腦CT或MRI確診；洼田飲水試驗[5]評定≥4級，年齡≤80周歲，本次發病后需留置鼻飼管行腸內營養支持，持續時間根據病情判斷，預計>4周；患者無嚴重認知障礙，意識清楚且能配合治療；患者監護人簽署知情同意書。排除標準：病情危重、生命體征不平穩者；氣道保護反射消失，食管梗阻、食管癌等消化道占位病變，或有消化道出血風險、呼吸道嚴重疾病的患者。脫落標準：患者或家屬反悔不愿繼續參加研究者，入組后發生嚴重軀體疾病者，違反本研究的其他原因如出院、轉診等。符合納入和排除標準患者32例，按隨機數字表分為對照組和觀察組，各16例，干預過程未發生脫落病例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續)

1.2 治療方法

患者接受常規基礎疾病的藥物治療及針對吞咽功能的康復訓練和物理治療，如冷刺激、神經肌肉電刺激等，同時給予留置胃管行腸內營養。腸內營養液的食物種類由營養師根據患者的實際需求合理搭配，護理人員做好管道的維護，同時進行注食量、速度、溫度等掌控和指導[4，6]。

1.2.1對照組

采用長期留置鼻飼管的方法給予腸內營養。即鼻飼管留置后，每天通過鼻飼管給予5～6次腸內營養液，每次鼻飼間隔3 h，每天腸內營養液總量為1 000～1 500 ml。持續干預至患者病情穩定、醫囑拔除鼻飼管為止。

1.2.2觀察組

采用經口間歇置管給予腸內營養。第1次行間歇置管前由醫生進行食管造影以評估吞咽功能及消化道情況，必要時在吞咽視頻造影下進行試置管觀察，以保證床邊置管過程的安全、有效。每次行間歇置管前，護理人員充分評估患者生命體征、咽反射及咽肌麻痹、氣道保護情況、張口幅度及心理狀態。進食前將專用導管經口腔插入食管或胃，注食后即拔除專用導管，每天腸內營養液總量為1 000～1 500 ml，間歇置管次數根據患者病情及實驗室檢驗結果確定，管飼間隔時間3～6 h。持續干預至患者病情穩定、醫囑停止間歇置管給予腸內營養為止。

1.3 評價方法

收集兩組患者干預前及干預2周、干預4周后血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)等血清營養學指標數據。上述指標均通過靜脈采集血液標本，并要求患者空腹；實驗室檢查使用Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀，采用溴甲酚綠法檢測ALB、免疫比濁法檢測TRF和PA。ALB正常值參考范圍為35～52 g/L，TRF正常值參考范圍為2.0～3.6 g/L，PA正常值參考范圍為200～400 mg/L。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血清ALB水平比較

見表2。觀察組ALB值隨著干預時間延長呈現上升趨勢。

表2 兩組患者干預前后ALB水平比較 g/L

2.2 兩組患者干預前后血清TRF水平比較

見表3。觀察組TRF值隨著干預時間延長呈現上升趨勢。

表3 兩組患者干預前后TRF水平比較 g/L

2.3 兩組患者干預前后血清PA水平比較

見表4。觀察組PA值隨著干預時間延長呈現上升趨勢。

表4 兩組患者干預前后PA水平比較 mg/L

3 討論

3.1 間歇置管行腸內營養干預能改善腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況

腦卒中后吞咽障礙患者在嚴重應激下容易出現電解質紊亂、免疫力下降、營養不良等癥狀，從而導致并發多重感染，嚴重影響患者預后[7]。長期留置鼻飼可導致患者消化道環境改變，造成食管下段括約肌相對關閉不全，從而使參與吞咽的組織廢用，患者吞咽功能減退明顯，引發感染、反流現象[8]，患者的康復訓練效率和營養吸收均處在較緩慢的狀態，因此營養指標的改善尚需較長過程。中國吞咽障礙評估與治療專家共識指出，間歇置管讓消化道維持正常的生理功能，減少呃逆及反流性等疾病，減輕了重病感，不影響患者的吞咽訓練及日常活動，能促進吞咽功能的恢復，手法簡單、安全[6]。張秀淋等[9-10]有關間歇置管對腦卒中后吞咽障礙患者影響的研究發現，間歇置管能夠顯著改善患者體質量指數、肱三頭肌皮皺厚度、血紅蛋白及ALB等營養相關指標。為此，本研究針對腦卒中后吞咽障礙患者采用間歇置管方式行腸內營養支持，根據患者情況給予腸內營養液，以保證患者營養足夠和合適；每次行間歇置管前，評估患者情況，要求患者意識清楚、認知理解能力正常等，以保證患者能配合并適應間歇置管；實施間歇置管后，每周根據患者情況，在保證營養需要基礎上，調整每天間歇置管次數及腸內營養次數，以促進間歇置管持續開展，從而保證營養有效攝入。本研究顯示，觀察組ALB、TRF、PA等血清營養學指標數據隨著干預時間延長呈上升趨勢，與對照組比較，差異有統計學意義(P均<0.05)。說明經口間歇置管行腸內營養干預能改善腦卒中后吞咽障礙患者營養狀況。

3.2 本研究不足

雖然本研究結果顯示間歇置管可改善腦卒中后吞咽障礙患者的血清營養學指標，但由于本研究中患者樣本量較少，需要未來增加樣本量進行進一步研究。此外，代謝性疾病可能對營養狀態具有潛在影響，一定程度上造成混雜，有待后期進一步深入隨訪及在新的研究設計中進行校正。