依據(jù)中國(guó)ADI共識(shí)評(píng)價(jià)門診老年患者多重用藥相互作用潛在風(fēng)險(xiǎn)

黃偉 郎旭東 王瑋琴

老年人的各項(xiàng)生理功能減退，易患多種慢性疾病，而同時(shí)患>2種疾病達(dá)42%［1］。多病共存的狀態(tài)使老年人需同時(shí)服用多種藥物，從而增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)。不良藥物—藥物相互作用（ADI）常可使藥物的作用減弱或增強(qiáng)，造成治療失敗或不良反應(yīng)增加［2］。對(duì)于處方內(nèi)的潛在ADI，醫(yī)師開具處方時(shí)會(huì)關(guān)注，藥師也會(huì)注意審核［3］，而處方間的潛在ADI，常會(huì)產(chǎn)生不良后果，對(duì)患者健康造成損害［4］。加強(qiáng)對(duì)藥物使用的管控，增加合理用藥，可以減少ADI發(fā)生［5］。本文依據(jù)《老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)》，對(duì)某院門診老年患者多重用藥的ADI風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和分析，從而為減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障老年患者的健康提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 臨床資料從醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取某院門診老年患者用藥數(shù)據(jù)，搜索條件限定為年齡≥60歲，每個(gè)月抽取2d，共20個(gè)工作日的處方數(shù)據(jù)。采集數(shù)據(jù)主要包括處方編號(hào)、性別、年齡、科別、就診地點(diǎn)、診斷、藥品名稱（通用名+商品名）、規(guī)格、給藥途徑、用法用量等。急診處方、夜間住院處方、中草藥、中成藥處方及局部用藥處方不納入研究，納入科室不限。

1.2 方法處方數(shù)據(jù)使用excel表格進(jìn)行分析和處理。急診處方、夜間住院處方通過(guò)篩選就診地點(diǎn)剔除，中草藥、中成藥處方通過(guò)篩選藥品剔除，局部用藥處方通過(guò)篩選用法剔除。統(tǒng)計(jì)符合要求的老年患者藥物信息數(shù)、人次數(shù)以及年齡、性別等基本信息，計(jì)算人均藥物量、人均處方量和平均處方藥物量。依據(jù)《老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)》，按降糖藥、降壓藥、血脂調(diào)節(jié)藥、心血管病治療藥、抗血小板及抗凝藥、帕金森病治療藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁/焦慮藥、治療骨質(zhì)疏松/痛風(fēng)藥等依次分析ADI，將處方內(nèi)和處方間的ADI分別形成藥物對(duì)，以便比較。處方內(nèi)ADI發(fā)生率=處方內(nèi)ADI頻數(shù)／≥2種藥物的患者數(shù)×100%；處方間ADI發(fā)生率=處方間ADI頻數(shù)／≥2張?zhí)幏降幕颊邤?shù)×100%

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料提取按照限定條件搜索，篩除急診處方、夜間住院處方、中草藥、中成藥處方及局部用藥處方后，最終取得老年患者藥物信息5142條，門診處方數(shù)2341張，就診人數(shù)1430人次。患者男705人（49.30%），女725人（50.70%）；患者年齡60~101歲，平均年齡（68.14±7.61）歲。

2.2 老年患者多重用藥分析見表1。

表1 門診老年患者多重用藥分布

2.3 老年患者多重用藥ADI發(fā)生頻率共發(fā)生ADI99個(gè)，其中處方內(nèi)ADI28個(gè)，發(fā)生率2.75%；處方間ADI71個(gè)，發(fā)生率10.76%，處方間相比處方內(nèi)ADI發(fā)生率明顯升高（χ2=46.39，P<0.05）。處方內(nèi)ADI發(fā)生率前三分別為血脂調(diào)節(jié)藥、降壓藥和抗抑郁/焦慮藥；處方間ADI發(fā)生率前三分別是血脂調(diào)節(jié)藥、抗血小板/抗凝藥和降壓藥。

表2 門診老年患者處方內(nèi)和處方間ADI發(fā)生率

3 討論

本資料結(jié)果顯示，門診老年患者聯(lián)合用藥比例較高，46.15%的老年患者開具>2張?zhí)幏剑?1.33%的老年患者使用>2種藥物。大量聯(lián)合用藥導(dǎo)致ADI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，如門診老年患者處方間ADI發(fā)生率達(dá)10.76%。有統(tǒng)計(jì)報(bào)道［1］，ADI發(fā)生率隨著用藥量的增加而升高，5種藥物合用ADI發(fā)生率4.2%，6~7種7.4%，11~15種24.2%，16~20種40.0%。本資料中老年患者人均藥物使用量3.60種，處方內(nèi)ADI發(fā)生率2.75%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致，但處方間ADI發(fā)生率高，可能與臨床醫(yī)師不確定患者其他疾病用藥，藥師不能同時(shí)審核患者所有醫(yī)囑有關(guān)，值得關(guān)注。

《老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)》共分為12個(gè)類別，本資料顯示ADI主要集中在糖尿病、高血壓、血脂異常、抗血小板/抗凝、帕金森、抑郁/焦慮、骨質(zhì)疏松癥/痛風(fēng)7個(gè)病種治療用藥，與老年患者常患疾病相符合［6］。血脂調(diào)節(jié)藥在處方內(nèi)和處方間ADI發(fā)生率均為最高，主要為他汀類藥物。脂溶性他汀類藥物主要經(jīng)CYP3A4代謝，CYP3A4酶誘導(dǎo)劑或抑制劑會(huì)影響其血藥濃度，如氨氯地平、地爾硫卓、克拉霉素等；他汀類藥物均為OATP1B1底物，OATP1B1抑制劑如環(huán)孢素會(huì)增加他汀不良反應(yīng)［7］。降糖藥中瑞格列奈經(jīng)CYP2C8代謝；降壓藥中非洛地平經(jīng)CYP3A4代謝，美托洛爾經(jīng)CYP2D6代謝；抗凝藥華法林經(jīng)CYP2C9代謝；抗血小板藥氯吡格雷經(jīng)CYP3A4和CYP2C19代謝；抗抑郁藥帕羅西汀經(jīng)CYP2D6代謝等，這些均與酶抑制劑或誘導(dǎo)劑合用導(dǎo)致代謝相關(guān)ADI［8］。抗血小板藥阿司匹林與NSAIDs會(huì)競(jìng)爭(zhēng)相同作用靶點(diǎn)——環(huán)氧化酶，導(dǎo)致藥效學(xué)相互作用，增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)；抗帕金森藥司來(lái)吉蘭會(huì)抑制單胺氧化酶抑制劑，與5-羥色胺藥物合用可致5-羥色胺綜合征；碳酸鈣和左氧氟沙星會(huì)發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)；秋水仙堿是P-gp底物，與P-gp抑制劑合用增加不良反應(yīng)［5］。

本資料結(jié)果顯示，處方間的ADI風(fēng)險(xiǎn)顯著高于處方內(nèi)的ADI風(fēng)險(xiǎn)，其可能原因有以下幾點(diǎn)：老年患者患≥2種疾病比例達(dá)42%，常去不同科室就診，同時(shí)使用治療不同疾病的藥物；臨床醫(yī)生僅關(guān)注就診疾病用藥，不了解患者其他疾病用藥；藥師審核時(shí)通常只能以處方為單位，當(dāng)患者非同時(shí)取多個(gè)處方藥物時(shí)，跨處方的審核難以執(zhí)行；醫(yī)院未出臺(tái)多重用藥ADI管理政策；HIS系統(tǒng)未能對(duì)處方間的ADI進(jìn)行識(shí)別、警示及攔截。

為減少老年患者ADI的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)從政策管理、醫(yī)生關(guān)注、藥師審方、信息系統(tǒng)輔助等多個(gè)方面共同努力，如制定老年患者常見ADI目錄，供醫(yī)師、護(hù)士及藥師學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年患者多重用藥ADI危害的認(rèn)識(shí)；改進(jìn)HIS系統(tǒng)，當(dāng)患者使用ADI目錄中的藥物時(shí)，進(jìn)行警示、提醒甚至禁止；加大審方力度，采取以患者為中心的審方模式，即藥師審方時(shí)能看到患者所有就診信息和用藥，打破科室間屏障，真正做到所有處方的審核。同時(shí)，藥師還可以對(duì)老年患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、提供藥物治療服務(wù)、對(duì)藥物治療方案進(jìn)行持續(xù)性管理，最大程度的控制ADI，減少不良反應(yīng)，以達(dá)到最佳療效。