CT平掃影像學表現預測高血壓腦出血血腫擴大的價值

李娜 陳宏山

高血壓是較常見的一種慢性疾病，高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，多發于中老年人的腦血管病［1］。腦出血發病兇險，病情變化較快，患者在30d內死亡率約為20%~50%［2］。發病后早診斷、早治療是挽救患者生命的關鍵，而高效的診斷方法可為早期治療提供強有力的依據［3-4］。CT影像診斷技術在該病的診斷與治療過程中起重要作用［5］。腦出血發病后24h內，特別是發病后6h內血腫穩定性較差，其中約1/3患者血腫會出現擴大［6］，而血腫的擴大更會導致患者出現早期神經功能惡化及預后不良［7］，如能夠通過CT掃描提前預測腦出血的擴大，對臨床治療和早期干預有重要意義，本文回顧性分析235例高血壓腦出血患者的CT圖像特點，旨在提高預測高血壓腦出血擴大的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年9月至2018年12月本院235例高血壓腦出血患者的CT平掃圖像。男142例，女93例；年齡46~78歲，平均年齡（59.3±6.8）歲。所有患者均為高血壓，無明確肝腎及血液疾病史，首次CT檢查時間發病2h內，第二次檢查8h內，第三次檢查24h內，之后根據病情需要定期復查。

1.2 檢查方法應用GELightspeedCT機進行掃描，掃描參數為120KV、300mA，矩陣512×512，掃描層厚、層距均為5mm，主要是軸位橫斷面掃描，聽眥線作為掃描起點，頭頂部作為掃描終點，重點觀察出血部位、血腫密度、邊界。

1.3 評價標準血腫擴大是指CT復查時血腫體積比首次血腫體積增加12.5ml或增加的血腫體積比>33%［8-9］。腦血腫測量采用多田公式法，血腫體積（ml）=血腫最長徑（cm）×寬（cm）×層厚（cm）/2［10］。黑洞征［8］：（1）相對低密度區包含在高密度血腫中；（2）低密度區可為圓形、卵圓形或棒狀，但不能與周圍組織接壤；（3）低密度區應有辨識的邊界；（4）低密度區與高密度區有≥28Hu的CT差值（見圖1、2）；混合征［11］：低密度區域和高密度區域混合，高密度區不能包裹低密度區，同時高低密度有明確分界且密度差>18Hu（見圖3、4）。

圖2 CT：復查后血腫明顯增大，右側腦室內出血增多

圖3 CT：右側基底節區可見出血，邊緣規則，其內可見混合征（黑箭頭）

圖4 CT：復查后血腫體積增大

1.4 CT影像分析所有影像由2名經驗豐富的主治醫師采用雙盲法閱片，重點觀察高血壓腦出血的出血量，有無出現黑洞征、混合征、血腫的邊緣是否規則、血腫擴大的高發時間段，意見不一致時共同協商后判定。

1.5 統計學方法采用SPSS22.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT影像表現比較見表1。

表1 CT檢查中黑洞征、混合征、出血量及血腫邊緣比較（n）

2.2 黑洞征和混合征預測血腫擴大的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值黑洞征敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為26.1%、95.2%、61.5%、75.6%；混合征的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為36.2%、95.8%、78.1%、78.3%。

2.3 CT檢查血腫擴大時間段分析本組69例患者發現血腫擴大，其中8h內擴大51例，發生率73.9%，8~24h內擴大15例，發生率21.7%，24h后擴大3例，發生率為4.3%。

3 討論

有學者［12］在血腫擴大預測上應進行CT血管成像（CTA）研究，但較多患者在發病初期并不具備行CTA的條件，患者家屬也難接受，因此CTA廣泛應用于臨床面臨巨大挑戰，研究者逐漸將研究思路轉移至CT平掃。2016年謝鵬教授在歐洲卒中年會提出黑洞征，其發生機制可能是與不同時間出血有關，低密度區與流動血液有關，而高密度區則可能是與凝血血清析出有關。本資料中黑洞征陽性患者26例，血腫擴大組和血腫未擴大組比較差異有統計學意義（P<0.001），血腫擴大組發生率更高，提示黑洞征陽性患者血腫擴大的風險更高；混合征發生機制可能與血腫密度不均勻有關，兩部分血腫的密度截然不同提示新舊血腫共存，本資料中，混合征陽性患者32例，血腫擴大組和血腫未擴大組比較，差異有統計學意義（P<0.001），血腫擴大組發生率更高，提示混合征陽性患者血腫擴大風險更高，這與Wu等［13］研究結果一致。黑洞征陽性和混合征陽性均可作為預測高血壓腦出血血腫擴大的獨立因素。但本資料顯示，混合征在敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均高于黑洞征，提示混合征預測高血壓腦出血血腫擴大的準確性更高。高血壓腦出血第一次出血量中，血腫擴大組出血量≥30ml發生率更高，提示高血壓腦出血量越多，血腫擴大的風險越高，這與Barras等［14］研究結果一致。

高血壓腦出血多由一根血管破裂出血所致，邊緣多較規則，但血腫擴大可因同一破裂血管再次出血或不同血管出血所致［15］，這會導致多個血腫融合而成，或血腫周圍壓差不均衡所致邊緣不規則。本資料中，血腫邊緣不規則發生97例，血腫擴大組和血腫未擴大組比較差異有統計學意義（P<0.001），血腫擴大組發生率更高，提示血腫邊緣不規則屬于血腫擴大的高危因素。本資料中，血腫擴大發生率最高時間段為發病8h內，發生率為73.1%，與其他學者［5］研究結果基本一致，分析原因為血腫發生的早期穩定性最差，破裂血管持續出血或再出血的幾率最大。

綜上所述，CT平掃診斷為高血壓腦出血的患者，黑洞征陽性和混合征陽性均可獨立預測血腫擴大，混合征準確性更高，當出血量≥30ml、血腫邊緣不規則時提示臨床應引起足夠重視，盡量縮短CT復查的時間，可對血腫擴大的患者實施早干預、早治療。