床邊A-T皮瓣聯合Burow’s楔形皮瓣在老年患者小腿前區潰瘍型壓瘡創面中的應用

吳林軍 陳寧*

老年失能患者長期臥床居家護理不當易引起下肢膝關節僵硬甚至屈曲畸形（被動體位），兩小腿交叉壓迫及脛前區受床欄壓迫導致小腿前區壓瘡逐漸增多。小腿前區皮膚無豐厚的皮下組織，加之脛前中下1/3局部血供差，發生局部皮膚缺損創面不易愈合，尤其是壓瘡，局部微循環差，感染重，嚴重時存在肌腱及骨組織暴露，創面更不易愈合。此類患者多數合并多種慢性疾病，從生理、體位、年齡上存在多種禁忌，常規創面修復手術面臨較多困難。通過快速有效簡單覆蓋創面的治療方式，是臨床醫師需要斟酌的問題。作者采用床邊A-T皮瓣聯合Burow’s楔形皮瓣修復失能老年小腿前區潰瘍型壓瘡創面31例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年3月至2017年8月本院老年小腿前區潰瘍型壓瘡31例，其中男12例，女19例；平均年齡84.32歲。患者長期臥床，雙膝關節僵硬屈曲畸形，同時合并多種基礎疾病，病情復雜，不能耐受全身麻醉或椎管內麻醉。全身合并癥：帕金森、老年癡呆3例，腦梗死、老年癡呆、糖尿病9例，高血壓、腦梗死、老年癡呆11例，冠心病、糖尿病及腦梗死7例，股骨頸骨折、老年癡呆1例，所有患者經下肢血管彩超、血管多普勒檢查動靜脈無嚴重狹窄、阻塞及遠端血運障礙等情況。創面部位：絕大多數位于小腿前區中下1/3。創面類型：潰瘍型創面（近圓形、橢圓形）。創面面積1.5cm×3.5cm~3.5cm×5.5cm。所有壓瘡創面均為III~IV期伴有大量壞死組織及膿性分泌物，但創面均未侵及骨質。

1.2 方法材料：負壓封閉引流套件（以諾和VSD負壓兩種），分別由以諾和武漢維斯第公司提供，根據創面大小及治療進度，依次選擇以諾（選擇面積10cm×10cm）和維斯第（選擇面積15cm×5cm）兩種負壓材質，使用時可按創面大小裁剪或拼接，覆蓋創面。治療方法：（1）術前準備：①營養支持：積極糾正營養不良、貧血、內環境紊亂等情況，糖尿病、高血壓患者術前控制血糖、血壓。②抗感染：進行創面組織細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果全身應用敏感抗生素。③創面床準備：根據患者病情（全身情況及創面局部情況）積極清創，清創時需清除所有壞死組織，同時將暴露的腱性組織一并清除，清創后給予以諾負壓引流，同時根據創面感染程度，1次/3~5d負壓，直至創面鮮艷肉芽生長。（2）局部麻醉下行床邊局部皮瓣手術：①根據創面形狀（以近圓形或橢圓形為主）及受區周圍組織情況，在創面長軸一端作一垂直長軸的橫切線，游離皮下組織形成局部皮瓣（A-T皮瓣），同時不斷行皮瓣關閉試驗及必要時延長橫切線，根據創面閉合及創面切線兩末端貓耳形成情況，切除創面對側切線兩端皺折的三角皮膚（Burow’s三角）形成局部皮瓣（Burow’s楔形皮瓣）修復創面。②創面處大量碘伏、雙氧水、生理鹽水反復沖洗，徹底止血，皮瓣局部縫合，同時皮瓣外給予覆蓋VSD負壓4~5d，增加創面與皮瓣的粘合性，加快創面愈合。

2 結果

本組31例，術后直接愈合25例，另6例切口局部感染裂開，給予換藥處理全部愈合。所有患者隨訪2~12個月，未見傷口裂開、感染及復發。典型病例見圖1。

圖1 A 經過負壓吸引準備后創面；B 術中按皮瓣設計切開情況；C 創面縫合關閉情況；D 切口拆線創面愈合

3 討論

隨著人口老齡化，因心腦血管意外、帕金森、老年癡呆長期居家臥床的老齡失能患者逐漸增多［1］，家屬護理知識缺乏、護理不當導致四肢關節僵硬被動體位引發壓瘡患者越來越多［2］，而這部分患者中以雙腿交叉及床欄受壓等各種原因導致的小腿前區的壓瘡患者也逐漸增多。小腿前區創面修復治療多數以斷層皮片移植或帶蒂旋轉皮瓣及游離皮瓣移植為主。老年壓瘡患者病情復雜合并多種基礎?。?］，上述常規手術存在多種困難及風險，且多數患者因強迫或被動體位護理困難至皮片或帶蒂旋轉皮瓣及游離皮瓣的蒂部受壓最后導致治療失?。?］。

局部麻醉下行床邊A-T皮瓣聯合Burow’s楔形皮瓣修復脛前壓瘡局部軟組織缺損創面的優勢：（1）麻醉風險優勢：床邊局部麻醉將麻醉風險降到最低，患者耐受度高。（2）創面處理優勢：首先需遵循創面階梯處理原則（換藥-直接縫合-植皮-局部皮瓣-游離皮瓣）。壓瘡創面屬于缺損重建修復，此類老年失能患者長期臥床合并多種慢性疾病，多數患者四肢關節因長期護理不當屈曲畸形，長期處于一種強迫及被動體位，同時小腿前區（脛前）創面存在血供差，創周組織含量少的特點，此類患者單純換藥耗時長，創面直接縫合張力大，易導致創緣局部血運障礙及皮膚撕裂，瘢痕增生且存在創面惡化的風險，創面長期不愈，尤其是神志清楚患者將承受較大心理精神壓力。創面植皮額外增加供區創面，由于此類老年患者長期強迫體位可能導致供區受區創面受壓導致病情惡化，同樣帶蒂旋轉皮瓣及游離皮瓣存在蒂部受壓風險。A-T皮瓣是一種雙側推進皮瓣，常應用于頭面部缺損治療，臨床常用于修復三角形、圓形或橢圓形皮膚缺損［5］；Burow’s楔形皮瓣是單側推進皮瓣，不會對另一側皮膚造成過分牽拉，臨床上常用于重要結構的近圓形及三角形皮膚缺損修復［6］。局部麻醉下床邊A-T皮瓣聯合Burow’s楔形皮瓣修復脛前創面相對旋轉皮瓣無明顯長寬比影響，皮瓣皮下游離少，血供影響小的特點，相對植皮、帶蒂旋轉皮瓣、游離皮瓣不額外增加供區創面及周邊較大的組織損傷，對創面周圍組織含量要求不高，術者操作設計方便，患者損傷小，接受度高。對潰瘍型創面（近圓形、橢圓形）較為適宜［7］，不額外增加創面面積，此外缺損創面能保證無張力下修復；整個操作簡單方便，床邊進行，有利于醫護人員操作，符合創面修復原則。但缺點是不適合修復較大的組織缺損。

綜上所述，針對老年失能長期臥床患者其小腿前區壓瘡創面，床邊A-T皮瓣聯合Burow’s楔形皮瓣是一種有效的治療手段。