托特羅定聯合BTX-A治療女性膀胱過度活動癥的療效觀察

孫吉 汪凱 於裕福 汪星 范祎*

膀胱過度活動癥（overactivebladder，OAB）是一種以尿急、尿頻癥狀為特征的癥候群，常伴有夜間尿失禁等癥狀，并且這是一類發病率較高的慢性疾病，可嚴重影響患者的生活質量［1］，目前，單獨使用抗膽堿能藥物抑制逼尿肌收縮是其主要治療手段，但療效不理想且不良反應較大。近年來，有研究發現膀胱內注射A型肉毒素是治療OAB的新方法，多項臨床隨機對照試驗及系統評價已經驗證其安全性及有效性［2］。作者應用托特羅定聯合膀胱內注射A型肉毒素（BTX-A）治療OAB安全有效，毒副作用小，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年6月至2018年10月本院收治的膀胱過度活動癥女性患者72例，年齡18~55歲，平均年齡43歲。納入標準：均經尿流動力學檢查確診為OAB并低順應性膀胱，患者均有尿急、尿頻、夜尿增多等典型OAB臨床表現，癥狀持續>3個月。排除標準：神經源性膀胱、腫瘤、結石、感染等患者及懷孕和哺乳期女性。

1.2 方法隨機分為4組，每組各18例。A組：口服安慰劑；B組：口服托特羅定片2mg，1次/d，共4周，C組：膀胱內注射BTX-A，用生理鹽水將100U：2mlBTX-A溶后裝入10ml空針。患者椎管內麻醉后取膀胱截石位，消毒鋪巾，進30°膀胱鏡，取膀胱左側壁、右側壁及膀胱底壁，網點式注射A型肉毒素，注射約0.5ml/針，共20針，注射時避開膀胱三角區及雙側輸尿管開口。D組：膀胱內注射BTX-A后立即開始口服托特羅定片2mg，1次/d，共4周。

1.3 觀察指標分別記錄治療前后4周平均日間排尿次數、平均每次排尿量、夜尿次數、尿急次數、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量、OABSS評分、QOL評分，并觀察口干、尿路感染、尿潴留、排尿困難等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后D組患者平均每日日間排尿次數、平均每次排尿量、夜尿次數、尿急次數、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量、OABSS評分、QOL評分比其他三組明顯改善（P<0.05）。且D組患者術后拔除導尿管后無尿路感染、無血尿、無尿潴留及排尿困難等并發癥。1例患者出現下腹部不適癥狀，后門診復查癥狀緩解。見表1~3。

表1 四組治療前后OAB癥狀比較（±s）

表1 四組治療前后OAB癥狀比較（±s）

注：與ABC組比較，*P<0.05

組別 n 平均日間排尿次數 P值 平均每次排尿量（ml） P值 夜尿次數（次） P值 尿急次數（次） P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 18 16.9±2.3 16.7±2.1 0.671 46±29 48±30 0.729 4.3±1.8 4.1±1.7 0.812 6.3±1.8 6.0±1.7 0.665 B 18 17.2±3.1 14.4±1.9 0.034 51±28 78±22 0.026 4.6±1.5 2.9±1.1 0.035 6.1±1.7 4.3±1.6 0.037 C 18 17.0±2.8 12.7±1.6 0.012 53±32 102±11 0.008 4.2±1.9 1.9±1.4 0.009 6.6±1.5 3.3±1.4 0.002 D 18 17.5±1.4 10.3±1.2* 0.008 49±27 154±16* 0.000 4.4±1.6 1.4±0.5* 0.001 6.4±1.3 2.3±0.8* 0.001

表2 四組治療前后尿動力學檢測指標比較［ml，（±s）］

表2 四組治療前后尿動力學檢測指標比較［ml，（±s）］

注：與ABC組比較，*P<0.05

組別 n 初始尿意膀胱容量 P值 最大膀胱容量 P值治療前 治療后 治療前 治療后A 18 68±47 66±43 0.872 187±63 181±57 0.773 B 18 69±44 88±41 0.021 189±65 287±101 0.034 C 18 67±46 102±27 0.013 190±61 345±126 0.008 D 18 66±49 143±32* 0.005 192±59 391±104* 0.001

表3 四組治療前后OABSS和QOL評分比較［分，（±s）］

表3 四組治療前后OABSS和QOL評分比較［分，（±s）］

注：與ABC組比較，*P<0.05

組別 n OABSS評分 P值 QOL評分 P值治療前 治療后 治療前 治療后A 18 9.8±3.5 9.7±3.3 0.672 5.3±0.5 5.2±0.4 0.469 B 18 9.9±3.1 8.6±3.7 0.513 5.5±0.6 4.8±0.5 0.383 C 18 9.6±3.3 6.8±3.2 0.036 5.8±0.3 2.8±2.5 0.024 D 18 9.7±3.4 3.8±2.1* 0.014 5.4±0.4 2.4±1.7* 0.017

3 討論

膀胱過度活動癥（OAB）分為無明顯病因的特發性0AB和有明確病因的繼發性OAB兩類。關于其發病率，有報道顯示美國成人為16.5%，我國總體發病率為5.9%，但>40歲人群可達11.3O%［3］。按發病機制不同又可分為感覺過敏性、非神經源性病因所致逼尿肌不穩定以及神經源性病因所致逼尿肌反射亢進三大類。而根據影像尿動力學檢查，OAB可分為4型。I型：尿動力學檢查未發現逼尿肌不隨意收縮；Ⅱ型：有逼尿肌不隨意收縮，但患者可感知并抑制其收縮；III型：有逼尿肌不隨意收縮，可感知但不能抑制；Ⅳ型：逼尿肌有不隨意收縮，但不能感知、也不能引起括約肌收縮或抑制逼尿肌收縮［4］。早期臨床上多采用抗膽堿能制劑如托特羅定作為OAB保守治療，效果不佳時選擇，其通過作用于膀胱逼尿肌副交感神經突觸后的膽堿能M受體而起效，適當增加藥物劑量也可提高患者的癥狀改善程度，而改變給藥途徑（口服或表皮等）可改變藥物吸收速度。后發現其療效不明顯，且易出現口干、便秘、視力模糊等不良反應［5］。

有學者研究報道，口服藥物不足以改善OAB患者癥狀時，肉毒素注射治療是一個較好的選擇方案［6-8］。BTX-A是最早制成的結晶毒素，易制備和保存，且其作用機制相對比較清楚，作用持久，故為目前臨床應用最廣泛的一種，而BTX-A膀胱注射治療可緩解患者尿頻、尿急、夜尿增多癥狀，從而改善患者生活質量［9-10］。

本資料結果顯示，治療后D組患者的平均每日日間排尿次數、平均每次排尿量、夜尿次數、尿急次數、初始尿意膀胱容量、最大膀胱容量、OABSS評分、QOL評分均較其他三組有明顯改善，且均無嚴重并發癥，提示托特羅定口服聯合BTX-A膀胱內注射治療OAB效果好、安全性高，可能是托特羅定為競爭性M受體拮抗劑，對膀胱的選擇性明顯強于對唾液腺的選擇性，口服后經肝臟代謝產生的主要活性代謝物5-羥甲基衍生物與抗毒蕈堿活性相近，與BTX-A聯用能延長后者療效持續時間［11］。

總之，作者認為托特羅定片聯合BTX-A的膀胱內注射療效好，無明顯不良反應，是治療女性OAB的經濟、有效的新方法，BTX-A的注射劑量、方法、患者選擇及與口服托特羅定聯合應用的最佳方法等方面值得進一步的研究，其治療的有效性及安全性，也值得推廣。