經外周中心靜脈置管繼發性異位原因分析及對策

邊春鴿 陳施清

經外周中心靜脈置管（PICC）是將導管經外周靜脈直接置入至心臟周圍的大靜脈，通過大量血流稀釋以減少藥物對靜脈及全身毒副作用并減輕患者痛苦的一種輸液方法，能夠有效提高需要大量輸液患者的生活質量［1］。但PICC在臨床應用中會有導管異位情況發生，在一定程度上限制PICC技術的推廣。神經外科PICC置管患者由于昏迷、長時間臥床、大量咳嗽、咳痰無力，常帶有氣管切開并連接呼吸機輔助呼吸，明顯增加繼發性PICC導管異位的風險。本文分析PICC導管繼發性異位的原因，并提出預防措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年7月至2019年1月本院神經外科PICC置管患者393例，其中男207例，女186例；年齡23~87歲，平均年齡（59.8±10.9）歲。發生繼發性異位患者17例，發生率4.23%

1.2 方法收集所有PICC患者的臨床資料，包括氣管切開、呼吸機正壓通氣、導管位置是否偏淺、惡心嘔吐、導管外移>3cm、患者躁動、置管側等。所有導管均由主管護師以上專科護士采用美國巴德三向瓣膜式導管進行置管，置管過程中嚴格遵循無菌操作規范，置管方法選用超聲引導加賽丁格技術下穿刺，所有參與置管護士均參與培訓并獲得PICC置管資格證書。首選穿刺部位為右側貴要靜脈，當由于疾病原因或患者要求時，選擇左側置管或肱靜脈、頭靜脈置管。術后一律行X線檢查，確保尖端位于上腔靜脈內，嚴格排除原發性導管異位干擾。PICC穿刺完成后，嚴格依據標準指南進行維護。當液體輸注完畢后采用20ml生理鹽水沖洗并正壓封管。每周至少沖洗1次導管及更換1次敷料，如遇敷料松動脫落、浸水或患者置管部位疼痛、感染，則由高年資護士檢查并立即更換敷料。囑患者及其陪護人員避免患者穿刺部位急劇、大幅度運動；進行置管側手臂適當運動以降低血栓的發生風險；盡量避免患者劇烈咳嗽、提舉重物、用力排便等增加胸內壓的活動，如咳嗽或用力排便無可避免，則報告護士及管床醫師進行處理，并密切關注該患者的導管情況。

1.3 繼發性異位的判斷采用PICC繼發性異位風險表評估，并依此將PICC導管繼發性異位風險度分為I、Ⅱ、Ⅲ度，I度評分≤2分，有導管繼發性異位發生可能；Ⅱ度評分3~5分，容易發生PICC繼發性異位；Ⅲ度評分≥6分，發生PICC繼發性異位的可能性較大。評估為低危風險的患者評估2次/周，中危風險的患者評估1次/d，高危風險患者則每班評估、班班交接。評估由病房內高年資護士進行，有疑難或情況不詳詢問管床醫師或PICC組長，由PICC組長代為評估。當患者出現新的風險因素或舊的風險因素消除后，應立即更改患者的指標分值。

1.4 統計學方法采用IBMSPSS24.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

導管位置、是否存在惡心嘔吐、呼吸機正壓通氣、置管側與患者發生繼發性異位無明顯相關性（P>0.05）。而患者躁動、氣管切開、導管外移>3cm與PICC繼發性異位存在相關性（P<0.05或P<0.01）。

表1 PICC繼發性異位的單因素分析

3 討論

美國2016年靜脈輸液治療指南指出，上腔靜脈與右心房的交界處（CAJ）是PICC尖端置管的最優位置［2］。經外周中心靜脈置管異位，即導管異位指的是雖然穿刺成功，但X線檢查發現靜脈導管頭端位于CAJ以外，即原發性導管異位，多由醫務人員操作或解剖因素引起；或雖然穿刺成功，且穿刺后X線檢查發現靜脈導管頭端位于CAJ，但在靜脈導管留置過程中發現導管頭端位于CAJ以外，即繼發性導管異位，多由患者本身情況引起［3］。一旦發生異位，則引起靜脈炎、血栓形成的風險明顯增加［4］，甚至可能造成心律失常、上腔靜脈破裂、心包填塞等嚴重后果［5］。關于繼發性PICC導管異位的原因，在學術界一直存在爭議。較主流的觀點認為［6］，PICC導管繼發性異位多是由于胸腔壓力急劇變化引起的右心房及上腔靜脈血流動力學發生改變引起。而引起胸腔內壓力急劇變化的原因，如劇烈咳嗽、便秘、進行重負荷體力勞動等較為常見，是導致非臥床患者繼發性PICC導管異位的重要因素。

神經外科患者具有病情嚴重，治療周期長，用藥多且繁雜，患者輸液時間長等特點。PICC相較于普通靜脈輸液，具有留置時間長，操作簡便，患者痛苦少，血管損傷輕等特點，近年來成為神經外科患者的新選擇［7］。但由于昏迷患者的一些特殊性，導致昏迷患者發生PICC繼發性異位的概率顯著升高。陸霞等［8］指出昏迷患者PICC意外脫出率顯著高于非昏迷患者。蔡紅麗等［9］指出，昏迷患者相較于意識清醒患者，具有煩躁不安、四肢躁動等特點，留置于患者體內的PICC導管，易被患者意外拔出，造成PICC繼發性異位。本資料顯示，躁動、氣管切開、導管外移>3cm是PICC繼發性異位的危險因素。針對以上因素，應采取如下措施（1）對躁動患者適當應用鎮靜劑、肌松藥以降低患者的肌張力，并減少患者導管的主動脫出，從而控制神經外科躁動患者的PICC繼發性異位率。并加強對神經外科患者的巡視，對已發生繼發性異位的患者，做到早發現，早處理。（2）對氣管切開患者，適當應用減少支氣管黏液分泌的藥物；吸痰時應采用低功率、少量多次的方法，不應盲目求快，以期盡量降低吸痰對患者胸腔內壓力的影響，從而降低氣管切開患者置管繼發性異位發生率。（3）PICC導管多以醫用硅膠或聚脲胺酯為材料，由于導管較為柔軟，易受血流影響，容易擠壓變形。管腔受壓后會導致血管內血流動力學的改變，從而使導管在血管內的位置發生變動，繼而造成導管異位［10-11］。針對這種情況，醫務人員應加強對具有高危風險患者的巡視力度，并加強對患者及陪護人員的宣教，一旦發生導管外移的情況，應及時進行糾正，防止導管異位進一步發生。