內鏡下胃黏膜剝離術后潰瘍愈合影響因素分析

邵曉娜 沈建偉* 沈睿煒 陳達巍 魯亭 諸嫻

我國屬于胃癌高發國家，每年胃癌新發病例約40萬例，死亡病例約35萬例，而新發和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%［1］，由于早期胃癌無特異性癥狀和體征，患者就診率低，使早期胃癌檢出率低，84%患者發現時已處于進展期。目前，內鏡是發現消化道早期癌的重要手段，內鏡下治療能徹底破壞化生上皮及不典型增生黏膜，且不損傷深層組織，而內鏡下黏膜剝離術（ESD）能夠切除較大的病變，提高整塊切除率，并顯著降低局部復發率［2］。但ESD術后可能出現多種并發癥［3］，而術后潰瘍延遲愈合會延長患者的用藥周期，增加藥物副反應的發生，降低患者依從性等。因此，本文探討ESD術后潰瘍愈合的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年11月至2018年10月本院152例行內鏡下胃黏膜剝離術的患者的臨床資料。其中男98例，女54例；年齡27~77歲，平均60.7歲。排除標準：（1）資料不全的患者；（2）因黏膜下病變行ESD。

1.2 方法應用logistic回歸分析以下相關因素：（1）患者因素：性別，年齡，是否有高血壓、糖尿病、其他慢性病等既往病史，是否有手術史、吸煙、飲酒史，Hp感染等；（2）病變因素：病變大小，病變部位，病變形態、病理類型。

1.3 ESD術后治療術后患者需常規禁食5d，給予靜脈PPI及靜脈營養補充，飲食開放后改用口服PPI治療，常規術后應用PPI+胃黏膜保護劑8周。

1.4 統計學方法采用SPSS23.0統計軟件。對各影響因素進行多元logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD術后潰瘍愈合影響因素分析病灶直徑0.5~1.62cm，有11例患者術后潰瘍未愈合。見表1。

表1 ESD術后潰瘍愈合影響因素分析

表2 手術史及幽門螺桿菌感染對ESD術后潰瘍愈合的影響分析

2.2 ESD手術病史3例患者有2次早期胃癌ESD手術病史，且2次手術間隔>1年，并均有Hp感染。（1）1年前胃體黏膜內癌，1年后為胃竇黏膜內癌；（2）2年前為胃體小彎側低級別上皮內瘤變，2年后為胃體后壁高級別上皮內瘤變；（3）1年前為胃體上段后壁中度異型增生，1年后為胃體下段后壁高級別上皮內瘤變。但由于病例數偏少，未能進一步統計分析。

3 討論

隨著內鏡技術的不斷發展，早期胃癌通過內鏡下切除獲得治愈的比例也越來越多。符合日本胃癌協會（JGCA）指南適應證的病灶，其根治性切除率可達97%，從而提示早期胃癌可以通過ESD而獲得治愈［4］。流行病學和病理組織學資料表明，Hp感染與胃癌關系密切，被認為是胃癌發生中的一種始動因素［5］。在胃癌的形成過程中，Hp感染是萎縮性胃炎向更高級癌前病變轉化和繼續發展的重要促進因素，且在整個胃癌癌前病變的發展過程中均具有促進作用。據Buruk等［6］報道，進展期胃癌患者的胃黏膜常有腸化生和萎縮性胃炎，而Hp難以長期寄生于此類黏膜；而早期胃癌患者的腸化生和萎縮性胃炎程度較輕，因此早期胃癌患者中Hp感染率較高。Forman［7］也認為Hp感染僅在胃癌發生的早期階段起作用。ESD術后所致的醫源性潰瘍的處理手段與胃潰瘍相同，但其較胃潰瘍有明顯的特點，即恢復速度快［8］。由于ESD治療所致潰瘍面積較大，故術后潰瘍的愈合情況是評價預后的重要指標之一。本資料結果顯示，幽門螺桿菌感染影響ESD術后潰瘍的愈合，這與Cheon等研究結果相符合［9］。Huang等［10］對395例患者的487例人工潰瘍中位隨訪33個月后發現10例潰瘍復發，提示ESD切除標本中Hp陽性和病變伴有潰瘍是潰瘍復發的危險因素。Ueda等［11］報道Hp根除治療可以提高醫源性潰瘍愈合的質量，減少創面過度增生導致愈合不良的可能性。

本資料中，糖尿病病史、病灶大小、吸煙史、飲酒史等因素均未對潰瘍的愈合產生明顯影響，這與Lim等［12］研究結果不符合。可能是由于對有糖尿病病史的患者在術前進行充分的血糖個體化評估治療以及對病灶較大的患者術前進行充分的預判，術后進行精細化管理，出院時對患者進行充分的宣教及術后電話隨訪，因此這些因素對本研究的影響較低。另有報道發現［13］，位于近端胃和胃后壁的病灶ESD操作時間相對較長，且此部位解剖上血管相對較豐富，因此不同部位的胃ESD對術后出血的影響不同。本資料結果未提示病變部位與術后潰瘍愈合存在明顯相關性，這可能與本研究的病灶部位多集中在胃竇有關。此外，本資料結果顯示，潰瘍未愈合組的術后病理多為早期胃癌，因此推測由于癌變后血管增生，豐富的血運主要供給腫瘤組織，從而導致潰瘍延遲愈合。

此外，本資料結果顯示，3例患者有2次早期胃癌ESD手術病史，且2次手術間隔>1年，并均有Hp感染，提示術后未及時根除Hp或Hp根除后再感染可能是導致ESD術后異時性胃癌的可能原因。因此，早期胃癌患者在內鏡下治療后，建議常規進行Hp根除治療以防止異時性胃癌的發生。