補胞湯聯合針刺對高齡不孕癥患者子宮血流動力學及新鮮移植周期妊娠結局的影響

王瑋 馬大正 滕依麗 黃鎮華 陳浩波

無論是自然妊娠還是接受輔助生殖技術，年齡是生殖潛能的最重要指標［1］。卵巢儲備功能衰退約從30歲開始，35歲后加速。尤其在37~38歲時，始基卵泡數減少速度加快出現拐點現象，即“折棍”或“斷崖式”下降現象［2］。由此，高齡不孕女性受到年齡和卵巢儲備功能減退的雙重影響，不孕率、流產率及子代出生缺陷等發生風險也顯著增加［3］。補胞湯是通過補腎填精法治療不孕癥的代表方［4］。本文探討補胞湯聯合針刺對行IVF/ICSI-ET不孕高齡女性HCG日子宮血流動力學和妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2016年1月至2018年1月溫州市中西醫結合醫院及溫州醫科大學附屬第一醫院生殖中心行IVF/ICSI助孕的高齡并符合納入標準的腎虛型不孕癥患者80例。采用單盲隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：①符合中醫腎虛型不孕癥診斷標準；②年齡>35周歲；③體質量指數（BMI）18~24kg/m2；④不孕原因為輸卵管因素、PCOS、盆腔因素或男方因素。（2）排除標準：①子宮畸形或子宮內膜器質性病變；②子宮內膜異位癥（EMs）；③子宮肌瘤；④單側卵巢或卵巢手術史；⑤自身免疫性疾病；⑥內分泌代謝疾病；⑦就診前2個月內曾接受激素或抗凝藥、抗血小板聚集藥治療；⑧已知對本研究藥物或成分過敏者。（3）脫落標準：①因失訪造成臨床觀察資料不全；②擅自中斷治療或自行加用其他治療藥物；③其他研究者認為不宜繼續進行試驗者。

1.3 中醫辨證及癥狀積分標準參考《中醫婦科學》［5］。（1）主證：①不孕；②經色淡黯，或月經先期/遲發；③腰骶酸痛；④脛膝酸軟或足跟痛。（2）兼證：①頭暈耳鳴；②小腹冷；③夜尿多；④性欲減退。典型舌脈：舌質淡紅，苔薄白或少苔。兩尺脈沉細或沉細數。以上主證必須具備，兼證具備1~2項即可診斷。中醫癥狀積分標準［6］：參考文獻，根據癥狀程度分別記3/2/1/0分。

1.4 治療方法（1）微量GnRH-a長方案：所有患者均采用微量GnRH-a長方案。即于前次月經周期排卵后第7日開始皮下注射短效GnRH-a（達必佳，德國輝凌制藥有限公司）0.025mg/d直至HCG注射日。于月經來潮第3日測血清FSH、LH、E2、P水平及陰道B超檢查，當達到垂體降調節標準（LH<5IU/L，E2<50pg/ml，陰道B超示雙側卵巢內均未見直徑>10mm的卵泡，子宮內膜厚度<5mm），開始肌內注射基因重組促卵泡激素（rFSH，Gonal-F，瑞士默克雪蘭諾）或hMG（樂寶得，珠海麗珠公司）150~225IU/d，同時行陰道B超監測，檢測血清FSH、LH、E2、P水平，并根據卵泡大小及血清激素水平調整藥物及劑量。（2）IVF/ICSI-ET方案：當至少有1個優勢卵泡直徑≥18mm時停用rFSH和（或）hMG，當晚肌肉注射HCG（珠海麗珠集團麗珠制藥）5000~10000IU，34~36h后在陰道超聲引導下穿刺取卵。取卵后48~72h移植1~2個卵裂期胚胎。移植后1支/d雪諾同（瑞士默克雪蘭諾）陰道用藥，同時口服地屈孕酮（達芙通，荷蘭蘇威藥業公司）30mg/d進行黃體支持，移植后2周測定血HCG值，HCG>7IU/L為生化妊娠，繼續使用黃體支持治療。移植后5周行B超檢查，見宮內孕囊及胎心搏動為臨床妊娠。胚胎發育正常者黃體支持維持至妊娠10周。（3）觀察組：于Gn啟動日至移植后2周給予補胞湯口服及針刺治療。①補胞湯由鹿角膠20g、龜板膠20g、熟地黃20g、制首烏30g、菟絲子30g、巴戟天12g、淫羊藿15g、當歸15g、桑寄生30g、黃精30g、雞血藤30g組成，上藥均由溫州市中西醫結合醫院中藥房代煎，真空袋裝，1袋/次，早晚各1次，飯后溫服。②針刺療法于Gn啟動日同步進行。操作：一次性無菌針灸針（佳辰牌，0.25×40mm）在選定的穴位針刺，深度10~20mm，以得氣為宜，用平補平瀉法，捻針1次/10min，留針25min，1次/2d。移植前取穴：子宮、歸來。移植后取穴：關元、中極、三陰交。血HCG陽性或月經來潮時停用。（4）對照組：常規行IVF/ICSI-ET方案。

1.5 觀察指標（1）分別于治療前和移植后2周進行腎虛中醫證候積分計算。（2）采用德國西門子公司G60型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5~7.0MHz，經陰道檢測子宮內膜厚度。在子宮內膜及內膜下區域彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到內膜血流搏動指數（palsatilityindex，PI）、阻力指數（RI）、收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）。檢測雙側子宮動脈血流參數PI、RI、S/D，并計算雙側PI、RI、S/D的平均值，記錄為mPI，mRI，mS/D。所有血流頻譜均至少連續顯示3~5個心動周期，以3次測量的平均值作為最后取值。超聲檢測由同一名高年資專業人員操作。（3）Salle評分細則［7］：①子宮內膜厚度≥7mm：3分，<7mm：0分；②子宮內膜形態：多層：3分，其它：0分；③肌層回聲均勻：1分，不均：0分；④子宮動脈PI≤3：4分，>3：0分；⑤舒張期前切跡缺乏：2分，存在：0分；⑥舒張期末血流存在：4分，缺乏：0分；⑦子宮內膜血流存在：3分，缺乏：0分。（4）獲卵數、優質胚胎率（%）、胚胎移植數。胚胎評分標準［8］：按WIH評分系統，胚胎分數=細胞數評分+碎片程度評分+對稱性程度評分。分數≥7分為優質胚胎。優質胚胎率（%）=優質胚胎數/受精卵個數×100%。（5）妊娠結局判斷：移植后第14天測定血β-HCG，陽性者為生化妊娠。移植后5~6周B超檢查見宮內妊娠囊及原始心管搏動為臨床妊娠。

1.6 統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用成組設計四格表的卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料比較觀察組脫落6例（4例中斷治療，2例取消周期），對照組脫落4例（取消周期），最終完成試驗者70例，其中觀察組34例，對照組36例。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

指標 觀察組（n=34） 對照組（n=36） P值年齡（周歲） 37.96±2.57 37.08±0.95 0.151不孕年限（年） 2.90±1.22 3.15±1.14 0.558 AMH（ng/ml） 2.41±1.49 2.78±1.34 0.532 bFSH（IU/L） 10.18±0.31 9.18±0.47 0.178 bLH（IU/L） 4.98±0.43 4.83±0.23 0.531 bE2（pg/ml） 65.87±10.08 56.95±3.89 0.654 BMI（kg/m2） 21.29±0.29 21.28±0.18 0.983

2.2 兩組患者治療前后中醫腎虛證候積分比較見表2。

表2 兩組患者中醫證候積分變化情況比較［分，（±s）］

表2 兩組患者中醫證候積分變化情況比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.01

組別 n 治療前 治療后 P值觀察組 34 14.43±1.12 7.61±0.99*# 0.000對照組 36 13.62±1.50 12.62±1.12 0.097

2.3 兩組患者HCG日子宮內膜厚度及內膜血流動力學比較見表3。

表3 HCG日兩組子宮內膜厚度及內膜血流動力學比較（±s）

表3 HCG日兩組子宮內膜厚度及內膜血流動力學比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

組別 n 內膜厚度（mm） PI RI S/D觀察組 34 10.81±1.59 1.01±0.12* 0.51±0.03# 2.08±0.11#對照組 36 10.62±1.45 1.12±0.15 0.57±0.04 2.38±0.23 P值 0.732 0.020 0.000 0.000

2.4 兩組患者HCG日子宮動脈血流動力學及Salle評分比較見表4。

表4 HCG日兩組子宮動脈血流動力學及Salle評分比較（±s）

表4 HCG日兩組子宮動脈血流動力學及Salle評分比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.01

組別 n mPI mRI mS/D Salle評分觀察組 34 2.50±0.19* 0.84±0.03* 9.40±0.84* 17.38±1.26*對照組 36 2.82±0.32 0.89±0.02 11.78±1.16 13.15±4.28

2.5 兩組患者獲卵數、優質胚胎率、胚胎移植數、臨床妊娠率比較見表5。

表5 兩組患者獲卵數、優質胚胎率、胚胎移植數、臨床妊娠率比較（±s）

表5 兩組患者獲卵數、優質胚胎率、胚胎移植數、臨床妊娠率比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

組別 n 獲卵數（個） 優質胚胎率（%） 胚胎移植數（個） 臨床妊娠率（%）觀察組 34 10.85±4.28 80.86±1.57# 2.0±0.61 47.06*對照組 36 10.74±3.03 59.08±4.28 2.0±0.70 33.33

3 討論

研究表明，生育力高峰出現在20~30歲中、晚階段，此后生育力逐漸降低［9］。大量研究表明，在IVF中，隨著女性年齡增加，尤其是>35歲，可獲得卵母細胞數量減少、體外受精率、臨床妊娠率均出現明顯下降［10］。補胞湯具有補腎填精，促使胞宮充盈滿溢的作用，是治療不孕癥的代表方。在本資料中將該方聯合針刺，移植前選經外奇穴子宮、歸來，通過局部刺激作用加強子宮、卵巢的血運，促進卵母細胞的成熟、排放。移植后選穴關元、中級、三陰交，達到調和沖任，補益肝腎，固本培元目的。通過針藥結合，整體發揮調補沖任，補益精血，促進血行，改善子宮內膜容受性，提高妊娠率的功效。本資料結果顯示，在Gn啟動日至移植后2周給予補胞湯口服及針刺治療后，與對照組比較，盡管獲卵數無顯著差異，但優胚率顯著提高。在HCG日，兩組內膜厚度無差異，但子宮內膜血流RI、PI、S/D及子宮動脈血流RI、PI、S/D均比對照組顯著下降。既往研究發現移植前日子宮動脈血流PI、RI較低者易獲得妊娠［11］，可能為通過增加子宮血流灌注可改善子宮內膜容受性（ER），從而提高妊娠率。研究認為Salle評分<13提示ER極差，妊娠率極低［12］。本資料顯示，經補胞湯聯合針刺治療后Salle評分顯著增加，臨床妊娠率也顯著增加，表明針藥結合可通過改善子宮局部微循環血流灌注從而有效提高ER，進而增加臨床妊娠率。與單用西藥方案相比，觀察組在提高優胚率的前提下，可明顯改善患者腎虛癥狀，并可增加子宮尤其是內膜的血流灌注，從而提高臨床妊娠率。

綜上，對常規行IVF/ICSI-ET的高齡不孕患者，在Gn啟動日加用補胞湯聯合針刺能更好地改善臨床癥狀，提高優胚率，并可增加子宮血流灌注，有利于提高子宮內膜容受性，從而有助于提高妊娠率。