三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定治療肱骨遠端粉碎性骨折的應用效果

秦夏冰 方然

(1.十堰市太和醫院，手足顯微骨科，湖北十堰 442000；2.衢州市第二人民醫院，骨科，浙江衢州 324000)

肱骨遠端粉碎性骨折屬于臨床上比較常見的一種關節內粉碎性骨折，該骨折類型的關節面完整性受到嚴重的破壞，并且還有非常明顯移位現象，極大地增加了患者的治療難度[1-2]。目前在臨床上均采用手術方式進行治療，這是因為非手術治療肱骨遠端粉碎性骨折，其關節面的恢復情況不夠理想，會影響肩關節功能的恢復。隨著臨床醫療技術的不斷發展，固定理念在不斷更新，固定材料也隨之逐漸增多。遠端雙鋼板固定術在臨床上使用廣泛，但是治療效果一般，術后無法有效改善患者的肩關節功能，而且術后并發癥較多，影響了治療效果[3-5]。通過在遠端雙鋼板固定術的基礎上聯合三角肌間隙入路，能夠有效減輕手術創傷，減輕對患者軟組織造成的損傷，進而提高治療效果[6]。本次研究選取肱骨遠端粉碎性骨折患者為研究對象，探討三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年11 月到我院接受治療的86 例肱骨遠端粉碎性骨折患者作為研究對象。所有患者根據不同的治療方式分為觀察組和對照組，每組43 例。觀察組中，男23 例，女20 例；年齡24～74 歲，平均年齡為(47.69±4.56)歲；致傷原因：車禍23 例，摔傷12 例，其他8 例。對照組中，男25 例，女18 例；年齡25～75 歲，平均年齡為(48.91±5.01)歲；致傷原因：車禍20 例，摔傷16 例，其他7 例。兩組基本情況經對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準[7-8]：①所有患者入院后均接受影像學進行檢查，經檢查確診為肱骨遠端粉碎性骨折；②本次研究通過我院醫學倫理委員會的批準，患者均自愿接受手術治療，均簽署知情同意書。

排除標準：①一般資料不完整；②患者存在精神異常，治療依從性差；③合并嚴重的心腦血管疾病；④合并嚴重肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

選擇三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術進行治療。三角肌間隙入路方式見圖1。患者實施全身麻醉后，護理人員指導患者取沙灘椅體位。從肩峰的外側邊緣開始做手術切口的延伸，手術切口需要控制在7cm 左右，延伸方向需要沿著三角肌逐漸向遠端進行，打開切口之后，使用手術刀柄、止血鉗、手指將神經、血管與原來完成的軟組織進行分離；采用橡皮條將剝離后的腋神經、伴行血管束輕輕提起，利于為直接插入鋼板留下足夠的空間。骨折復位輕柔提起，為鋼板插入留下足夠的空間。骨折復位方法為間接復位法，等到復位完成，確定鋼板的位置，將螺釘置入，采用置入螺釘，采用遠端雙鋼板固定術對遠端的位置進行鎖定，將大結節縫線固定到鋼板上，對肩袖進行檢查并修復，徹底止血之后進行負壓。遠端雙鋼板固定術具體治療方法同對照組。

1.3.2 對照組

圖1 三角肌間隙入路方式

采用遠端雙鋼板固定術進行治療，取俯臥位，臂叢神經麻醉之后進行橫型截骨，橫型截骨的位置為正對肘后中間，將三頭肌輕輕翻起，采用縱向的方式將關節囊慢慢切開，將骨折部分充分暴露出來后進行解剖復位。解剖復位時，需要根據患者各塊骨骼的解剖結構情況進行合理復位。一般情況都是采用細克氏針進行臨時固定。根據肱骨遠端的形狀、小頭形狀對鎖定鋼板的大小進行判定，同時根據患者內側柱的內側骨嵴形狀，將已經完全塑形后的鋼板進行固定，固定后將克氏針拔出，仔細觀察患者骨骼的復位情況，如果在固定好的位置上發現有骨質缺損現象，就需要采用人工骨將其填充進行固定。固定之后，逐層將手術切口進行縫合，做好術后引流，手術完畢。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效判定[9]

術后6 個月，參照肘關節的評分系統對患者的肘關節恢復情況進行評定。①顯效：患者肘關節無任何功能性障礙，不存在任何的疼痛感，且肘關節屈曲度＞130 °，伸直度＜150 °；②有效：患者肘關節有輕度的功能性障礙，患者在活動的過程中會出現輕度的疼痛感，且屈曲度＜90 °，伸直度＜150 °；③無效：患者肘關節存在非常嚴重的功能性障礙，活動過程中疼痛感較強，屈曲度、伸直度均無達標。

1.4.2 肩關節功能對比

采用Constant Murley 評分法[10]對患者術后1d、3d、3 個月、6 個月的肩關節功能情況進行評價，分數越高，說明患者的肩功能改善情況越好。

1.4.3 肩關節疼痛評分對比

采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后1d、3d、3 個月、6 個月的疼痛程度進行評定，0 分：無痛，3 分以下：輕微疼痛，4～6 分：可以忍受疼痛，7～10 分：劇烈疼痛。

1.4.4 手術情況

記錄并觀察兩組患者的手術情況，包括住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量。

1.4.5 并發癥發生情況

術后7d，觀察并記錄兩組患者并發癥的情況，包括脂肪液化、感染、張力性水皰、邊緣壞死。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件對此次研究中的數據進行處理，對于此次研究中的計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

兩組臨床療效比較顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組肩關節功能評分對比

與對照組相比，觀察組術后1d、3d、3 個月、6 個月肩關節功能評分顯著較高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組疼痛評分對比

與對照組相比，觀察組術后1d、3d 的疼痛評分顯著較低，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月、6 個月，觀察組患者疼痛評分較對照組低，但兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組手術情況對比

與對照組相比，觀察組住院時間、手術時間明顯較短，差異有統計學意義(P＜0.05)，術中出血量、術后引流量顯著較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效對比[n (%)]

表2 兩組肩關節功能評分對比（分，）

表2 兩組肩關節功能評分對比（分，）

2.5 兩組并發癥對比

與對照組相比，觀察組并發癥總發生率顯著較低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組疼痛評分對比（分，）

表3 兩組疼痛評分對比（分，）

表4 兩組手術情況對比（分，）

表4 兩組手術情況對比（分，）

表5 兩組并發癥對比[n (%)]

3 討論

3.1 研究分析

以往在臨床上治療肱骨遠端粉碎性骨折都是采用非手術的方法進行治療，主要包括手法復位、尺骨鷹嘴牽引等[11-12]，采用非手術的方式進行治療效果并不理想，無法讓患者的肱骨關節面符合解剖復位的具體需求，再加之患者需要花大量的時間進行外固定，所以不利于患者早期康復訓練，無法有效改善患者的肩關節功能，嚴重降低了患者的生活質量，不利于患者的身心健康。基于此，治療肱骨遠端粉碎性骨折最有效的方法就是手術治療，但是不同手術治療方式的近、遠期效果不一樣，在臨床上需要對治療方式給予正確的選擇，以此來更好地提高患者的治療效果，改善患者的預后[13-14]。

本研究結果顯示，對于肱骨遠端粉碎性骨折患者，采用三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術的臨床有效率明顯高于遠端雙鋼板固定術，說明經三角肌入路，能夠有效保障手術切口恰到好處，能夠有效減輕分離軟組織時對軟組織造成的損失。遠端雙鋼板固定術采用90°放置雙側鎖定鋼板的方法能夠可保障旋轉過程中的穩定性，提高患者的臨床治療有效率，對改善患者術后初期肩關節屈伸功能的恢復情況也具有極大的促進作用。同時三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術的治療方法，在改善患者肩關節功能評分、降低患者疼痛評分的效果上，要比遠端雙鋼板固定術更為顯著，說明雙側鎖定鋼板具有較強的穩定性，能夠有效縮短骨折部位的愈合時間，有利于開展早期康復訓練，提高患者的生活質量。此外，三角肌入路的手術切口非常小，且手術切口選擇的位置屬于肌纖維最薄弱的三角肌前部位，能夠有效減輕分離軟組織時對軟組織造成的損失，減輕患者的疼痛感，可有效促使患者關節功能恢復。

在本次研究中，聯合治療方案對改善患者手術效果明顯優于常規治療方案，提示該研究方案可以有效縮短患者住院時間、手術時間，降低患者術中出血量、術后引流量，對于促進患者肩關節功能恢復具有很大的作用。同時三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術治療肱骨遠端粉碎性骨折患者過程中，其并發癥發生率明顯低于單一遠端雙鋼板固定術的治療方法，說明三角肌間隙入路具有良好的固定效果和安全性，聯合遠端雙鋼板固定術治療可以有效彌補單一治療方式中的不足，改善患者脂肪液化、感染的癥狀，提高治療效果，這與張耀武等[15]報道一致，其在研究中實施三角肌間隙入路的并發癥為4.69%，充分體現出該治療方式的安全性，在臨床上具有較強的應用價值。叢寶華等[16]研究中也采用了經三角肌雙間隙入路，患者的手術時間較短，術中出血量、術后引流量也非常少，其應用效果非常顯著。

3.2 研究中的不足

在本次治療中，主要存在的不足之處為部分患者治療效果不理想，原因在于錯過了最佳的治療時機，骨折時間超過1d，對于肱骨遠端粉碎性骨折患者，早期治療的預后比較好，1 周之內屬于最佳的治療時間。因此，對于肱骨遠端粉碎性骨折要及時到醫院接受檢查，根據檢查結果選擇最佳的方式治療，從而提高患者的治療效果。

3.3 小結

綜上所述，采用三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術治療肱骨遠端粉碎性骨折，能夠有效提高患者術后肩關節功能，利于患者骨折愈合，改善患者的預后。同時，三角肌間隙入路聯合遠端雙鋼板固定術，術中出血量、術后引流量較少，并發癥發生率較低，具有較強的安全性，可以更好地促進患者關節功能恢復，值得臨床推廣與應用。