加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭的臨床研究

石帆 樂(lè)熙亮 解緒紅 張棟武

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東佛山 528500)

急性低氧呼吸衰竭是嬰幼兒重癥肺炎最常見(jiàn)的合并癥，具有較高的病死率[1]。其治療除了祛除病因外，根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇不同的氧療方式是救治的關(guān)鍵。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣取代機(jī)械通氣已被臨床廣泛應(yīng)用。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)是目前臨床最常用的無(wú)創(chuàng)通氣方式，其可顯著改善低氧血癥，但需保證通氣裝置密閉，有可能導(dǎo)致鼻損傷[2]、患兒不耐受、氣漏、氣胸等多種并發(fā)癥[3]。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHHFNC)是另一種較為新型的無(wú)創(chuàng)通氣方式，通過(guò)加溫濕化系統(tǒng)可將吸入的混合氣體加溫至37℃左右，濕化至相對(duì)濕度99%以上的理想氣體，經(jīng)配套的鼻塞，較舒適地輸送給患兒，其可精確調(diào)控氧濃度和流速，可根據(jù)患兒病情需要給予合適的給氧流速，且無(wú)需密閉管道，患兒依從性更高。

近年來(lái)，臨床上開(kāi)始嘗試用HHHFNC 替代nCPAP 通氣。從最初的早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征開(kāi)始，已快速應(yīng)用到早產(chǎn)兒和新生兒的其他疾病，如預(yù)防機(jī)械通氣拔管后失敗[4]、撤離nCPAP 的序貫治療[5]、新生兒呼吸窘迫綜合征[6]、新生兒胎糞吸入綜合征合并I 型呼吸衰竭[7]、早產(chǎn)兒呼吸衰竭[8]和新生兒I 型呼吸衰竭[9]、新生兒肺炎合并呼吸衰竭[10]、新生兒肺炎[11]等，并逐步應(yīng)用于較大兒童[12]和成年人[13]。目前，HHHFNC 在嬰幼兒的應(yīng)用主要有重癥肺炎[14]、社區(qū)獲得性肺炎[15]、毛細(xì)支氣管炎[16]等，關(guān)于HHHFNC 治療嬰幼兒急低氧性呼吸衰竭的臨床研究不少，但結(jié)論不盡相同，尚存爭(zhēng)議[18-20]。本課題采用前瞻性研究，探究HHHFNC 和nCPAP 對(duì)嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭的臨床效果，觀(guān)察各階段的血?dú)庵笜?biāo)變化情況，以及兩組危重病例評(píng)分體系(PCIS)、應(yīng)用6h 后SpO2、72h 后用氧比率、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)機(jī)械通氣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)的差異，并進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為急性低氧性呼吸衰竭嬰幼兒治療提供循證依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1～12 月我院兒科收治的急性低氧性呼吸衰竭患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)創(chuàng)通氣前所有患兒均符合肺源性因素導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)[22]，并符合以下條件：①年齡介于28 天至3 歲，中位年齡(1.5±0.8)歲；肺部感染引起，自主呼吸存在；②在平靜呼吸情況下，Pa02＜50mmHg 和PaC02＜50mmHg；③胸部X 線(xiàn)攝片結(jié)果符合支氣管肺炎表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同年齡段且系非肺源性因素導(dǎo)致的患兒急性低氧呼吸衰竭，包括：左、右心衰或先心病等因素導(dǎo)致的入院即需行氣管插管的患兒；②呼吸道畸形、先天性支氣管肺發(fā)育不良、未引流的氣胸等均排除在本次研究之外。本治療方法、預(yù)期目標(biāo)及潛在風(fēng)險(xiǎn)均充分告知患兒家長(zhǎng)并簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，符合倫理標(biāo)準(zhǔn)要求。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒78 例，按照監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)分為2 組，其中nCPAP 組38 例，HHHFNC 組40 例，研究組及對(duì)照組患兒年齡、體重、危重病例評(píng)分體系(PCIS)評(píng)分等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組患兒均采用心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)予以抗感染、霧化、吸痰、保持呼吸道暢通、改善心功能治療，并采用適當(dāng)鎮(zhèn)靜、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、退熱、鼻飼喂養(yǎng)、防治并發(fā)癥等治療。

研究組采用HHHFNC 通氣治療，設(shè)備由空氧混合器及Fisher-Paykel MR850 濕化器、RT329專(zhuān)用的呼吸通路及鼻導(dǎo)管組成。參數(shù)設(shè)置：FiO221%～60%，流速2～8L/min。對(duì)照組采用nCPAP 同期治療，采用CareFusion 生產(chǎn)的小兒nCPAP，參數(shù)設(shè)置：FiO221%～60%，呼吸末正壓(PEEP) 4～8cmH20。調(diào)節(jié)參數(shù)使血?dú)饩S持在Pa02＞60mmHg、PaC02＜60mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2) 90%～95%。當(dāng)FiO2＜0.3、流量＜2L/min 或PEEP＜4 cmH20，維持2h 以上撤除。當(dāng)Fi02＞0.6、PaO2＜50mmHg 或PaC02＞60mmHg，予氣管插管機(jī)械通氣。

表1 兩組患兒一般資料比較()

表1 兩組患兒一般資料比較()

參數(shù)調(diào)節(jié)：出現(xiàn)以下情況可上調(diào)1～2L/min：①FiO2需上調(diào)至少10%；②PaO2較上次結(jié)果增加10mmHg；③氣喘、呼吸窘迫等較前加重；④胸部X 線(xiàn)攝片顯示肺膨脹不良。出現(xiàn)以下情況可下調(diào)0.5～1L/min：①PaC02≤35mmHg；②無(wú)氣促、呼吸窘迫等表現(xiàn)；③胸部X 線(xiàn)攝片顯示肺擴(kuò)張良好。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察治療前(0h)及治療后24h 呼吸頻率、6h血氧飽和度、24h血?dú)庵笜?biāo)（PaO2、PaC02、氧合指數(shù)）的動(dòng)態(tài)變化，比較兩組患兒0h 和24h 呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)的差異、各時(shí)間點(diǎn)組間差異，以及兩組危重病例評(píng)分體系(PCIS)、無(wú)創(chuàng)氧療時(shí)間、72h 后用氧比率、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（鼻損傷、氣漏、腹脹、轉(zhuǎn)機(jī)械通氣）的差異及患兒住院總時(shí)間等指標(biāo)。危重病例評(píng)分體系(PCIS)[18]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＞80 分，非危重；71～80 分，危重；≤70 分，極危重。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若為正態(tài)分布，采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立或配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前和治療24h 后呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)比較

經(jīng)過(guò)24h 治療后，兩組患者呼吸頻率較治療前顯著降低（HHHFNC 組t=3.247,P=0.00; nCPAP 組t=3.401,P=0.00），PaO2和氧合指數(shù)明顯升高，具體如下。PaO2：HHHFNC 組t=-3.045,P=0.00; nCPAP組t=-3.134,P=0.00。氧合指數(shù)：HHHFNC組t=-4.253,P=0.00; nCPAP 組t=-4.512,P=0.00。HHHFNC 組PaCO2水平顯著降低(t=3.131,P=0.00)，且顯著低于nCPAP 組(t=2.753,P=0.01)，見(jiàn)圖1～4。

圖1 治療24h 后兩組呼吸頻率比較

圖2 治療24h 后兩組氧分壓比較

圖3 治療24h 后兩組二氧化碳分壓比較

圖4 治療24h 后兩組氧合指數(shù)比較

由圖1 可見(jiàn)，治療24h 后兩組呼吸頻率比較，HHHFNC 組治療24h 與治療前(0h)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示通氣療法能夠有效縮短患兒呼吸頻率；由圖2 可見(jiàn)，24h 后兩組氧分壓比較，nCPAP 組治療24h 與治療前(0h)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示有氧療法對(duì)呼吸衰竭患兒的有效性；由圖3 可見(jiàn)，24h 后兩組二氧化碳分壓比較，HHHFNC 組和nCPAP 組PaC02比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示兩種通氣療法均能降低PaC02；由圖4 可見(jiàn)，24h 后兩組氧合指數(shù)比較，HHHFNC 組氧合指數(shù)顯著高于nCPAP 組。

2.2 治療6h 后血氧飽和度、72h 后兩組患兒用氧比率、無(wú)創(chuàng)氧療時(shí)間、總住院時(shí)間比較

治療6h 后，研究組經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，72h 后研究組用氧比率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，研究組無(wú)創(chuàng)氧療時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)、總住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，顯示HHFNC 氧療方法能夠縮短患兒給氧時(shí)間，減少氧氣使用量及群體使用比率，縮短患兒住院時(shí)間，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥比較

研究組治療期間發(fā)生鼻外傷、腹脹等并發(fā)癥比率顯著低于對(duì)照組，顯示加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭具有更高的安全性，見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒6h SpO2、72h 用氧比率、無(wú)創(chuàng)氧療時(shí)間等指標(biāo)比較()

表2 兩組患兒6h SpO2、72h 用氧比率、無(wú)創(chuàng)氧療時(shí)間等指標(biāo)比較()

表3 兩組患兒治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

小兒呼吸衰竭分為急性低氧性呼吸衰竭(AHRF)和通氣功能障礙性呼吸衰竭，是導(dǎo)致嬰幼兒和新生兒死亡的第一原因[13-16]，也是兒童和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的常見(jiàn)住院原因[17-19]。嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專(zhuān)家共識(shí)組[22]認(rèn)為氧吸入療法是AHRF 的一線(xiàn)治療方法。近年來(lái)，HHHFNC 在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。早期研究表明，HHHFNC 能有效改善缺氧患兒的氧合狀況，但HHHFNC 治療嬰幼兒AHRF 的臨床研究和應(yīng)用較少。為此，本研究通過(guò)對(duì)78 例急性低氧性呼吸衰竭患兒分別通過(guò)HHHFNC 及nCPAP 治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，探討HHHFNC 治療嬰幼兒AHRF 的效果及安全性，以期為此類(lèi)患兒治療提供循證依據(jù)。

nCPAP 作為目前臨床上最常用的無(wú)創(chuàng)通氣，因需要患兒長(zhǎng)時(shí)間佩戴厚重頭面部裝束壓迫患兒頭部導(dǎo)致患兒局部壞死、鼻損傷等并發(fā)癥，因此而逐漸被HHHFNC 療法所取代[6-12]，但是對(duì)此觀(guān)點(diǎn)不同研究者尚存爭(zhēng)議，如楊一民等[18]通過(guò)高流量加溫濕化經(jīng)鼻導(dǎo)管正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效比較研究發(fā)現(xiàn)，HHFNC組治療后6h、24h 的動(dòng)脈血pH、PaO2、PaC02等指標(biāo)改善率低于nCPAP 組；HHFNC 組在呼吸困難緩解時(shí)間、平均用氧時(shí)間、平均住院時(shí)間均長(zhǎng)于nCPAP 組，甚至導(dǎo)致患兒病情惡化等，但是其研究結(jié)果支持nCPAP 組并發(fā)癥發(fā)生率高于HHFNC 組；查閱知網(wǎng)、萬(wàn)方期刊等國(guó)內(nèi)外專(zhuān)業(yè)期刊類(lèi)似研究，絕大多數(shù)研究結(jié)果[2-16]均認(rèn)為，采用HHFNC 治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭均可以有效減低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患兒住院時(shí)間并提升患兒舒適度，有效縮短患兒血?dú)庵笜?biāo)改變時(shí)間。本研究結(jié)果顯示：采用HHFNC 治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭，治療6h 后，研究組血氧飽和度顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)；經(jīng)24h 治療后，兩組的呼吸頻率均顯著降低，PaO2和氧合指數(shù)均明顯升高，HHHFNC 組PaCO2水平顯著降低，顯著低于nCPAP 組(P均＜0.05)，結(jié)論與前述多數(shù)研究結(jié)果相近，但與楊一民等[18]研究結(jié)論相反，其可能的原因?yàn)椋篐HHFNC 治療時(shí)，其氣體經(jīng)加溫濕化處理后溫度接近37℃、濕度接近100%，濕氣溫度接近體溫而使患兒易接受，同時(shí)，加溫濕化氣體在維持上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能方面比干燥氣體更好，炎癥反應(yīng)更小[19-22]，對(duì)支氣管、肺組織造成的損傷明顯較小[20]。故而，HHHFNC 輸送超過(guò)2L/min（比自身吸氣流速大）的加溫濕化高流量氣體不至于對(duì)呼吸道產(chǎn)生過(guò)大刺激，且可以使氣道保持濕潤(rùn)，氣道分泌物稀薄，促進(jìn)氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，從而避免分泌物聚集，減少小氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，提高換氣效率，進(jìn)而縮短患兒血?dú)庵笜?biāo)的改善時(shí)間。鑒于此，對(duì)于嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭的治療，本研究結(jié)果支持HHHFNC 效果優(yōu)于nCPAP。

黃玲等[10]研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量加溫濕化正壓通氣可顯著提高患兒舒適度，降低鼻部損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，nCPAP 組并發(fā)癥（鼻損傷、腹脹、氣漏、轉(zhuǎn)機(jī)械通氣）發(fā)生率顯著高于HHHFNC 組(34.2%vs10.0%,χ2=5.906,P＜0.05)，其原因可能是HHHFNC 輸送的氧氣是高流量較恒定的混合氣體，可改善缺氧，提高肺泡順應(yīng)性，維持肺泡的穩(wěn)定性，以達(dá)到呼吸支持的效果，同時(shí)，沒(méi)有厚重裝束的壓迫及通過(guò)加溫處理的氣流能夠讓患兒處于自然舒服狀態(tài)，依從性較好，從而減少了患兒的并發(fā)癥發(fā)生率。尤其是本研究發(fā)現(xiàn)，治療6h 后，研究組經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，該結(jié)果顯示HHHFNC 治療方法能夠顯著增加患兒血氧飽和度，縮短患兒氧療時(shí)間，減輕患兒窘迫狀態(tài)，國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者均未注意這一指標(biāo)，值得臨床重視。這一結(jié)果與本研究發(fā)現(xiàn)的HHHFNC 組氧療時(shí)間顯著短于對(duì)照組的結(jié)論相一致。本研究結(jié)果還顯示，與傳統(tǒng)nCPAP 治療方法比較，HHHFNC 通氣療法可縮短72h 患兒用氧比率，減少無(wú)創(chuàng)氧療時(shí)間，同時(shí)縮短患兒住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療成本，意義重大。其可能的原因在于：HHHFNC 通氣療法為患兒提供接近體溫的穩(wěn)定氧療濃度，減少了對(duì)患者呼吸道的刺激，避免了氣管痙攣，同時(shí)，HHHFNC 系統(tǒng)提供的接近人體溫度的氧氣，能夠維持患兒氣管黏膜纖毛的正常運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)了患兒康復(fù)并縮短氧療時(shí)間及住院時(shí)間；此外，由于患兒無(wú)需厚重的附加設(shè)備而使其處于自然狀態(tài)，依從性提高，進(jìn)而減少了并發(fā)癥發(fā)生率。以上結(jié)果均顯示了HHHFNC 通氣療法較傳統(tǒng)nCPAP療法優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣。

4 結(jié)論

綜上所述，HHHFNC 通氣療法及傳統(tǒng)nCPAP療法均具有顯著改善患者低氧血癥的功能，療效確切。但是，基于國(guó)內(nèi)研究結(jié)果中有不同甚至相反的結(jié)論，提示對(duì)于嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭的氧通氣治療方法的可行性及有效性，依然有待研究。隨著HHHFNC 的推廣應(yīng)用，通過(guò)多中心、大數(shù)據(jù)研究以深入探討HHHFNC 氧療的安全性、適應(yīng)證、并發(fā)癥等顯得重要且必須。