新型橈動脈穿刺固定裝置與超聲引導下橈動脈穿刺效果的對比研究

黃莉 吳微 趙汝運 朱小兵 肖琳

(中山市中醫院麻醉科，中山 528400)

橈動脈穿刺廣泛應用于臨床麻醉中連續有創動脈血壓監測、動脈血氣分析檢查及介入手術等臨床工作中。目前，臨床普遍采用簡單暴露法，在腕關節下墊一輸液袋并用膠帶將手掌固定，使橈動脈顯露后觸摸橈動脈搏動處進行穿刺[1]，這種方法雖然簡單實用，但穿刺過程中輸液袋易發生移動而導致穿刺失敗，且穿刺成功率仍然主要依賴于操作者的經驗。因此，對于經驗不多的操作者具有一定挑戰性[2]。近年來，超聲輔助引導的橈動脈穿刺已經在臨床上廣泛開展，與觸摸動脈搏動法相比，具有首次穿刺成功率高、并發癥發生率低等優點[3]。但該方法需要操作者對超聲裝置的使用具備一定的基礎，不可避免地增加了操作者對儀器設備的依賴，提高了基層醫院技術推廣的門檻。為解決該問題，在不受設備限制條件下能提高橈動脈穿刺效率，設計了新型橈動脈穿刺固定裝置。在該裝置輔助下進行橈動脈穿刺，可充分暴露橈動脈，且可固定腕關節，國內未見相關報道，現報道如下，以供臨床應用參考。

1 新型橈動脈穿刺固定裝置的制作

1.1 材料

皮革、海綿、魔術貼、綁帶、縫合線。

1.2 制作方法

根據新型橈動脈穿刺固定裝置示意圖，設計外層皮革圖紙，外層皮革采用一體式剪裁，用縫合線縫合，使用海綿填充，最后縫合綁帶和魔術貼。

1.3 新型橈動脈穿刺固定裝置的設計

新型橈動脈穿刺固定裝置為一皮革材質的長方形底座襯墊，主要分為底座、水平襯墊、V 型襯墊、手臂固定帶和托手架固定帶5 個部分。襯墊長30cm、寬10cm，墊體的底部水平，襯墊高度為3cm。固定裝置的近端為手臂端，為3cm 等高的水平襯墊，近端手臂端設置魔術貼綁帶，用于固定手臂，保持手臂整體位置穩定，遠端手臂端設計為倒V 型結構，其示意圖見圖1。V 型頂角為100°的圓角等腰三角形，高度3cm，并向上突起，倒V 形段底部的一側與近端手臂段光滑連接，遠端手臂端設置魔術貼綁帶，用于固定手掌與斜面貼合，使手腕充分背伸，并清晰暴露橈動脈穿刺區域，以觸摸橈脈搏動，低位放置手掌端，保證手腕部向上凸起，方便進行后續橈動脈穿刺操作。實物圖見圖2。

圖1 橈動脈穿刺置管體位墊結構示意圖

圖2 橈動脈穿刺置管體位墊實物圖

2 臨床應用

2.1 一般資料

將2018 年7～12 月中山市中醫院手術室需動脈穿刺置管測壓的120 例患者作為研究對象，性別不限，體質量指數18～22kg/m2。納入標準：年齡≥18 歲，無前臂手術及外傷史，無精神疾病史，無血管疾病。排除標準：高血壓病，前臂手術或外傷史，既往因手術需要曾行橈動脈穿刺者，肥胖患者。采用隨機數字表法，將其隨機分為試驗組、超聲組及對照組，每組各40 例。各組患者性別構成比、年齡、BMI、ASA 分級等一般情況比較無統計學差異(P＞0.05)。詳情見表1。

2.2 方法

2.2.1 應用方法

所有患者入室后進行常規監護，常規補液，維持患者血壓在正常范圍內，單次靜脈注射咪達唑侖0.5mg，舒芬太尼10μg，輕度鎮靜平穩后行局部麻醉下橈動脈阻斷試驗，開始行橈動脈穿刺置管，常規選擇右側橈動脈，如橈動脈阻斷試驗陽性則選擇對側。對照組按照既往方式進行動脈穿刺，即通過腕下墊一輸液袋并用膠帶將手掌固定后進行后續穿刺操作。超聲組則在對照組基礎上，利用超聲輔助引導下進行橈動脈穿刺相關操作。試驗組采用新型橈動脈穿刺固定裝置進行體位擺放及固定，使橈動脈清晰顯露后觸摸橈脈搏動并進行穿刺，患者將前臂掌心向上放置于墊體頂面的水平段上，并將手腕放置于倒V 形段的頂部，使手腕彎曲并清晰顯露橈動脈穿刺區域，然后用臂托部及手托部的魔術貼帶將前臂及手掌部妥善固定。所有操作由熟練掌握橈動脈穿刺置管技術的高年資醫師完成。

表1 3 組患者性別構成比、年齡及ASA 分級等一般情況比較

2.2.2 觀察指標

為評價患者動脈穿刺時的有效性，開展如下工作。①記錄橈動脈穿刺期間患者的生命體征；②記錄3 組首次動脈穿刺所用時間（從橈動脈穿刺開始至動脈置管完成的時間）、首次穿刺成功率；③總穿刺時間（開始擺放腕部體位至穿刺并固定完畢），總穿刺成功率，失敗率（同一部位穿刺超過3 次定義為失敗，則換另外一部位進行操作[4]）；④操作者使用滿意度、參照文獻[5]進行操作者滿意度評分：0 分為極度不滿意；1 分為不滿意，但可勉強完成；2 分為較滿意；3 分為非常滿意。記錄術后24h 穿刺置管并發癥發生情況。

2.2.3 統計學方法

3 結果

3.1 3 組患者橈動脈穿刺置管期間生命體征比較

經比較，3 組患者橈動脈穿刺置管期間生命體征的差異無統計學意義，詳見表2、表3。

3.2 3 組患者穿刺成功率

從表4 可以發現，對照組首次穿刺成功率明顯低于另外兩組，試驗組的穿刺成功率稍低于超聲組，但兩者并無明顯的統計學差異；二次穿刺成功率比較，試驗組和超聲組差異無統計學意義，對照組中有40%的患者第二次穿刺成功，對照組失敗率明顯高于另外兩組，試驗組和超聲組比較則無顯著差異。

3.3 3 組患者穿刺時間、并發癥及操作者滿意度

由表5 可見，試驗組和對照組首次穿刺時間和總穿刺時間明顯短于超聲組，試驗組和對照組比較差異無統計學意義；但對照組并發癥例數明顯多于試驗組和超聲組；操作者滿意度，試驗組明顯高于超聲組及對照組，對照組和超聲組比較差異無統計學意義。

表2 3 組橈動脈穿刺置管期間心率的比較(次/min,)

表2 3 組橈動脈穿刺置管期間心率的比較(次/min,)

表3 3 組橈動脈穿刺置管期間血壓的比較(mmHg,)

表3 3 組橈動脈穿刺置管期間血壓的比較(mmHg,)

表4 各組間穿刺成功率比較[例(%)]

表5 各組間穿刺時間、并發癥及操作者滿意度評分比較

4 討論

4.1 新型橈動脈穿刺固定裝置設計的目的和意義

橈動脈穿刺操作屬于基礎操作且應用廣泛。常規穿刺體位擺放方法：在腕下墊一輸液袋并用膠帶將手掌固定，該種傳統方法雖然簡單實用，但方法較為粗糙，固定方式需反復調試，且容易松動失敗，難以保證較高的首次穿刺成功率，而且反復多次的橈動脈穿刺易引起相關穿刺并發癥。穿刺成功率仍主要依賴于操作者的經驗，影響進一步臨床工作的進行。因此，臨床上有必要尋求一種方便、快捷的方法用于橈動脈穿刺置管。

本研究選擇了無高血壓、非肥胖患者作為研究對象，排除了患者因素導致的困難穿刺，避免其對研究結論的影響。

4.2 橈動脈穿刺期間患者生命體征的比較

3組患者橈動脈穿刺置管期間血壓和心率穩定，置管前后基本上無變化，這提示3 種方法用于橈動脈穿刺對患者影響均較小，可能與操作者完成的局部麻醉效果完善有關。

4.3 3 組患者橈動脈穿刺成功率及穿刺時間比較

研究結果提示，3 組中實驗組和對照組首次穿刺時間和總穿刺時間明顯短于超聲組，試驗組和對照組比較差異無統計學意義；但是對照組并發癥例數明顯多于試驗組和超聲組；操作者滿意度中，試驗組明顯高于超聲組及對照組。

試驗組首次成功率和總成功率與超聲組接近，而且穿刺時間明顯短于超聲組，提示新型橈動脈穿刺固定裝置用于橈動脈穿刺置管成功率高且用時短。原因可能為新型橈動脈穿刺固定裝置設計具備如下功能特點：①臂托部和手托部相交的部分為倒V 型結構設計，手腕部設有形成100°夾角的向上突起，放置前臂后可直接實現合適角度的橈動脈顯露；②操作簡單方便，用魔術貼固定肢體，防止患者因疼痛而不自覺地改變體位，影響穿刺操作；③固定裝置為一皮革材質的方形底座襯墊，內為海綿填充，較傳統方法用輸液袋支撐手腕，可以明顯提高穿刺舒適度與操作的便利性。

超聲組數據統計反映其在首次穿刺成功率上最優，且在實際操作應用上針對困難橈動脈穿刺的解決能力較強，對比其他兩組操作方法具有一定優勢。但操作者對儀器的依賴程度較高，且需要具備超聲使用的相關技能。操作者在操作前需要涂抹耦合劑，結合閱讀超聲圖像定位調整[6]。超聲設備的準備與使用導致超聲組穿刺耗時增加，且操作過程較為繁雜。另外，對于年輕操作者來說，仍需要進行相關的學習培訓[7-8]，使得超聲輔助定位在基層醫院中推廣具有一定難度。而試驗組操作應用本裝置時，只需要將前臂及手放在既定的位置上并粘貼好魔術貼綁帶，便能獲得合適穿刺的體位并完成橈動脈穿刺部位的顯露，縮短了穿刺前體位擺放和調整的時間，進而減少了動脈穿刺的用時，提高了動脈穿刺成功率。即便需要二次穿刺，亦能很好地實現穿刺體位的維持，提高了操作者的滿意度，且對高值儀器的依賴程度較小，適合在基層醫院開展。

現有的橈動脈穿刺方法主要為文中提及的腕下墊一輸液袋并用膠帶固定的操作方法以及超聲輔助定位穿刺法，兩種方法可以基本滿足臨床需求，但是前者難以實現穿刺體位的維持，對需要二次或多次橈動脈穿刺的病例解決能力較弱[3]，后者雖然一次穿刺成功率較高，但操作過程較為繁雜，有一定的技術門檻，在基層醫院推廣具有一定難度[9-10]。

4.4 本研究不足之處

該研究屬臨床初步研究，只能初步探討橈動脈穿刺固定裝置用于一般條件較好的患者，且樣本量較少。橈動脈穿刺固定裝置用于橈動脈困難穿刺置管患者效果還需要進一步探討，將在今后的研究中進一步探討橈動脈穿刺固定裝置用于全麻下、血壓較低及多次動脈穿刺的患者的效果。