維持性透析患者甲狀旁腺切除術式選擇和并發癥管理

文/潘健忠（廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫院）

難治性甲狀旁腺亢進治療上，多選擇甲狀旁腺切除術，可快速糾正患者臨床征象及表現，如骨痛、瘙癢等癥狀，患者高血鈣及高血磷水平降低，骨質疏松程度改善，整體心血管鈣化進展延緩，進一步改善預后，提高生存質量[1-2]。為此，對手術術式選擇上與術后并發癥管理成為現階段研究重點[3-4]。為此，文章就臨床常用兩種術式進行如下分析，為甲狀旁腺次全切除及碳酸鈣咀嚼片聯合骨化三醇治療兩種，現就對兩種治療方式應用效果如下分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年11 月-2020 年9 月收入維持性透析患者總計168 例，按照隨機數字表法分為兩組，對照組112 例，觀察組56 例，納入標準：①患者及其家屬知曉患者基本狀況，自愿參與并簽訂知情同意書；②本次研究經我院倫理委員會批準。排除標準：①伴有嚴重影響研究開展疾病，如心臟衰竭、既往開展甲狀旁腺切除復發者；②伴有精神、智力障礙及依從性差；③不愿接受本次研究參與者。對照組中男60 例，女52 例，年齡26-68 歲，平均（42.2±4.4）歲，觀察組中男28 例，女28 例，年齡26-68 歲，平均（41.7±4.5）歲，兩組一般資料無顯著差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有入院患者均接受常規治療，其治療方式包括降磷、降甲狀腺素治療，治療期間維持患者電解質平衡及酸堿平衡。常規開展血液透析，對儀器選擇上，為德國產Freseniud Msdical Care 4008 S 透析器，配合配套空心纖維血液透析器，治療期間透析膜大小：1.5 ㎡，透析流量設定：500ml/min，血流量維持在200-300ml/min，透析總體治療時間為4h，常規構建血管通路并選擇低分子肝素，3000-60000IU 開展抗凝處理。對照組接受碳酸鈣咀嚼片聯合骨化三醇治療，予以青島正大海爾制藥有限公司生產骨化三醇軟膠囊（批準文號：國藥準字H20030491 規 格 0.25μg*10 粒）口服，甲狀旁腺激素水平＞1000pg/ml 時，予以1μg/次，6 次/周，甲狀旁腺激素水平500-1000pg/ml 時，予以1ug/次，3 次/周，甲狀旁腺激素水平300～500pg/ml 者，0.25μg/次，1 次/d。并予以浙江海正藥業股份有限公司生產碳酸鈣咀嚼片（批準文號：國藥準字H20030349 規格 0.1g*60 片）口服，0.5g/次，1 次/d，咀嚼后咽下。觀察組接受甲狀腺次全切除治療，予以全身麻醉，協助仰臥位，腺瘤所在部位，不游離腺體背側開展囊內切除術，保留正常組織，術中降低對甲狀旁腺與喉返神經損傷。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者術前術后各項生化指標水平，包括甲狀旁腺激素、血鈣濃度、血磷濃度。（2）對患者并發癥發生情況進行比較，包括二次手術、手腳麻、輕度骨痛、iPTH>500。（3）對患者鈣流失情況進行比較，包括＜1.8mmol/L、1.8-2.0mmol/L、2.0-2.2mmol/L、＞2.2mmol/L。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術前術后各項生化指標水平比較

術前，兩組各項生化指標水平無顯著差異（P ＞0.05），術后，觀察組甲狀旁腺激素、血鈣濃度及血磷濃度改善情況優于對照組，兩組差異顯著（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥率為25.00%，低于對照組48.21%，兩組差異顯著（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組術后鈣水平比較

表1 兩組術前術后各項生化指標水平比較（n=56）（ ±s）

表1 兩組術前術后各項生化指標水平比較（n=56）（ ±s）

甲狀旁腺激素（pg/ml） 血鈣濃度（mmol/L） 血磷濃度（mmol/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=56） 1845.65±13.65 22.65±1.26 1.81±0.45 2.54±0.15 2.59±0.48 1.21±0.32對照組（n=112） 1843.65±13.75 181.56±6.56 1.84±0.47 2.26±0.09 2.57±0.46 1.79±0.42 t 0.891 179.372 0.396 15.080 0.262 9.093 P 0.374 0.001 0.693 0.001 0.794 0.001組別

表2 兩組并發癥發生率比較（例，%）

表3 兩組術后鈣水平比較[n(%)]

3 討論

研究指出[5]，透析患者甲狀腺功能亢進發生風險顯著高于正常人群，與機體腎功能損傷引起鈣磷代謝異常，刺激甲狀旁腺增生、腺瘤樣變，患者以聲音沙啞、呼吸及吞咽困難為表現，且壓迫患者頸部交感神經，以耳、肩以及枕部疼痛，樣變部分并分泌各種物質，患者心悸、高血鈣等病變發生率顯著偏高。為此，針對該類人群，臨床多采取手術措施干預，以改善不適癥狀，提高后續生活質量。

目前對手術術式選擇上，目前指南提出為以下三類：甲狀旁腺全切除術、甲狀旁腺次全切除術以及甲狀腺全切聯合自體移植術。上述術式均顯著改善患者臨床癥狀及血清學指標，但臨床上仍需結合患者自身狀況個體化選擇治療方案，同時依據患者意愿、年齡以及未來腎移植等情況。對腎移植及年輕患者，可考慮甲狀腺全切聯合自體移植術[6]。隨著后續醫學技術不斷進步，幾乎全切除甲狀旁腺全切除手術及超聲介入下甲狀旁腺微波消融技術被廣泛應用于臨床，并取得顯著成效[7]。文章研究指出，對收入維持性血液透析患者接受甲狀腺全切聯合自體移植術治療，結果顯示，生化指標水平得到顯著改善，且并發癥率顯著偏低，患者術后鈣水平維持程度優于對照組，P ＜0.05。低鈣作為甲狀腺切除術后常見并發癥，本文未出現低鈣血癥，針對上述情況，可依據患者選擇高鈣磷飲食，口服鈣劑以及骨化三醇。對臨床維持性血液透析甲狀腺功能亢進患者選擇甲狀旁腺次全切除術治療效果顯著，但臨床醫師仍需結合患者自身實際情況和耐受程度合理選擇治療方案[8]。

綜上所述，維持性血液透析甲狀腺功能亢進患者選擇甲狀旁腺次全切除治療，整體療效顯著，并發癥低，值得應用。