2型糖尿病患者心理痛苦、幸福指數(shù)、自護(hù)行為及代謝控制相互影響的路徑分析

文/何亞麗，馮燕紅，史俊麗，陳雪，左盼盼，袁曉丹，樓青青，弓俊霞

（1.太原糖尿病專科醫(yī)院；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院健康教育科）

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2017 年最新數(shù)據(jù)顯示[1]，全球共有糖尿病患者4.25 億人。預(yù)計(jì)僅在成人中，我國(guó)糖尿病患病人數(shù)將于2025 年增至1.43 億。屆時(shí)，中國(guó)將成為糖尿病患者最多的國(guó)家[2]。對(duì)于糖尿病患者而言，良好的情緒和幸福感是衡量整體生活質(zhì)量和自我管理的重要指標(biāo)[3]。曹笑柏等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，提高患者自我管理能力后，幸福感提高，血糖水平能達(dá)到一定控制。Ting 等[5]的研究顯示，糖尿病患者心理痛苦水平與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)，即血糖控制越差，心理痛苦水平越高。又有研究[6-7]指出糖尿病患者心理痛苦會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量、自我管理能力和血糖控制產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

然而現(xiàn)有研究只是發(fā)現(xiàn)了它們間的相關(guān)性，尚未明確這些因素間的影響方向。

故本研究旨在通過(guò)對(duì)心理痛苦、自我管理、糖化血紅蛋白與幸福指數(shù)這些因素進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型的分析，明確它們之間的相互關(guān)系及影響方向，以期為患者提供針對(duì)性干預(yù)措施，促使血糖控制在理想范圍內(nèi)，延緩并發(fā)癥發(fā)生，改善生活質(zhì)量，為提高患者應(yīng)對(duì)糖尿病的積極性提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2018 年10 月至2019 年1 月在太原某二級(jí)甲等專科醫(yī)院住院的2 型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO1999 年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期患者；②惡性腫瘤的患者；③伴嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥影響研究者。

根據(jù)樣本量計(jì)算公式N= Z2* [P* (1-P)]/E2 并查閱文獻(xiàn)[8]得知，2 型糖尿病心理痛苦發(fā)生率總體較高，P 取值為50%，容許誤差取值10%時(shí)，加上10%-15%的數(shù)據(jù)不完整，計(jì)算得出樣本量至少為106例。本研究發(fā)放300 份問(wèn)卷，有效回收284 份。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般情況調(diào)查表

包括患者性別、年齡、BMI、受教育程度、吸煙、飲酒、糖尿病病程、血壓、腰臀比，以及各種生化指標(biāo)等。

1.2.1.2 糖尿病相關(guān)問(wèn)題量表

SF-PAID-8 共8 個(gè) 條 目，采 用5 級(jí)評(píng)分，0-4 分別代表不是問(wèn)題、很小的問(wèn)題、中等的問(wèn)題、有點(diǎn)嚴(yán)重問(wèn)題、非常嚴(yán)重問(wèn)題。量表由糖尿病相關(guān)情緒問(wèn)題和飲食相關(guān)問(wèn)題2 個(gè)分量表組成，得分越高糖尿病情感應(yīng)激越大。原量表在臺(tái)灣2 型糖尿病病人中檢驗(yàn)顯示Cronbach’s α 系數(shù)為0.85，2 周后重測(cè)信度為0.93[9]。SFPAID-8 在取得原作者王瑞霞的授權(quán)后根據(jù)量表引進(jìn)過(guò)程對(duì)繁體版量表進(jìn)行簡(jiǎn)體轉(zhuǎn)化,經(jīng)專家委員會(huì)討論，預(yù)實(shí)驗(yàn)等步驟形成。本研究SF-PAID-8 與臺(tái)灣版量表具有語(yǔ)義對(duì)等性。

1.2.1.3 WHO-5 幸福指數(shù)量表

此量表用于衡量和評(píng)價(jià)個(gè)體的情緒和/或幸福感，該量表經(jīng) WHO 心理研究協(xié)作中心修訂完成的，于2004 年引入我國(guó)，在老年人群中應(yīng)用顯示具有良好的信效度。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[10]。此量表共5 個(gè)條目，采用6 級(jí)評(píng)分，分別是“全部時(shí)間”計(jì)5 分、“大部分時(shí)間”計(jì)4 分、“超過(guò)一半的時(shí)間”計(jì)3 分、“不到一半的時(shí)間”計(jì)2 分、“有時(shí)候”計(jì)1 分、“從未有過(guò)”計(jì)0 分，原始分是5個(gè)條目分?jǐn)?shù)的和，再乘以4得到最終分?jǐn)?shù)，總分在0-100；分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明幸福感越強(qiáng)。＞50 分為感到幸福，29-50 分為幸福感減弱，≤28 分為可能抑郁。

1.2.1.4 糖尿病自護(hù)行為量表

此量表系由美國(guó)學(xué)者Deborah 等于2000 年修訂的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA），用于評(píng)估糖尿病患者自我管理行為。萬(wàn)巧琴等[11]對(duì)量表進(jìn)行了翻譯和修改，并進(jìn)行了信效度分析。翻譯后量表由11 條目組成，反映患者飲食（包含4個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)（包含2個(gè)條目）、血糖監(jiān)測(cè)（包含2個(gè)條目）、足部護(hù)理（包含2個(gè)條目）及用藥依從性（包含1個(gè)條目）五方面內(nèi)容。其中10 個(gè)條目為正向題，1 個(gè)條目為反向題，每個(gè)條目按0-7 分8 級(jí)計(jì)分，總分0-77 分，得分越高提示自我管理行為越好。量表整體的Cronbach’s α 系數(shù)為0.62，重測(cè)信度為0.83，表明SDSCA 中文版具有較好的信、效度，適宜作為國(guó)內(nèi)2 型糖尿病患者自我管理行為的評(píng)估工具。

1.2.2 資料收集方法

問(wèn)卷調(diào)查在患者知情同意、自愿參加的原則上進(jìn)行。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的300 例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言。為獲得真實(shí)效果，盡量由受試者自行填表。年齡大或者文化程度低的患者，由同一個(gè)調(diào)查員詢問(wèn)，不做過(guò)多解釋，嚴(yán)格按照問(wèn)卷上的語(yǔ)言說(shuō)明詢問(wèn)并填寫完成。完成問(wèn)卷后，調(diào)查員立即逐項(xiàng)檢查，及時(shí)補(bǔ)漏，統(tǒng)一收回。問(wèn)卷回收282 份，有效率為94%。專人編碼、錄入并檢查核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，相關(guān)性分析采用Pearson、Spearman 分析。運(yùn)用AMOS23.0 軟件對(duì)自護(hù)行為、心理痛苦和幸福指數(shù)的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，用5 個(gè)觀測(cè)變量（性別、年齡、文化程度、LDL、HbA1c）對(duì)3 個(gè)潛變量（自護(hù)行為總分、心理痛苦總分、幸福指數(shù)總分）構(gòu)建初始結(jié)構(gòu)方程。采用最大似然估計(jì)進(jìn)行模型擬合，根據(jù)擬合指數(shù)及專業(yè)知識(shí)不斷修正，最終模型擬合指標(biāo):x2= 60.897，CMIN/DF = 3.044，CFI = 0.843，IFI = 0.848，RMSEA = 0.085。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對(duì)象282 例，年齡24-82 歲，平均（61.21±9.08）歲；其中男127 例，女155 例；病程最短的為初發(fā)糖尿病，最長(zhǎng)38 年。

2.2 糖尿病心理痛苦總分與自護(hù)行為及代謝指標(biāo)的相關(guān)性

糖尿病心理痛苦總分與自護(hù)行為總分、足部護(hù)理維度呈負(fù)相關(guān)，與ACR、尿肌酐呈正相關(guān)（見(jiàn)表2）。其中為控制糖尿病病情而必須不斷付出感到身心疲憊條目與自護(hù)行為總分（r=-0.127，P=0.032）、足部護(hù)理維度（r=-0.146，P=0.014）呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)未遵照醫(yī)療人員建議進(jìn)行糖尿病管理時(shí)會(huì)感到內(nèi)疚和焦慮條目與自護(hù)行為總分（r=-0.121，P=0.042）、足部護(hù)理維度（r=-0.155，P=0.009）呈負(fù)相關(guān)，感覺(jué)糖尿病占用自己太多的精神和體力條目與自護(hù)行為總分（r=-0.167，P=0.005）、飲食維度（r=-0.151，P=0.011）、足部護(hù)理維度（r=-0.178，P=0.003）呈負(fù)相關(guān)，正在應(yīng)對(duì)糖尿病并發(fā)癥，如高、低血糖急癥、視力模糊、手麻腳麻等條目與用藥維度（r=0.149，P=0.012）呈正相關(guān)，感覺(jué)對(duì)食物和餐點(diǎn)的享受被剝奪了條目與自護(hù)行為總分（r=-0.164，p=0.006）、飲食維度（r=-0.144 ，P=0.015）呈負(fù)相關(guān)。

2.3 幸福指數(shù)總分與自護(hù)行為及代謝指標(biāo)的相關(guān)性

WHO-5 幸福指數(shù)量表總分與自護(hù)行為總分、飲食維度、監(jiān)測(cè)維度、腰臀比呈正相關(guān)，與糖化血紅蛋白、低密度膽固醇呈負(fù)相關(guān)（見(jiàn)表3）。其中我感到愉快并精神狀態(tài)良好條目與自護(hù)行為總分（r=0.15，P=0.012）、飲食維度（r=0.131，P=0.028）、足部護(hù)理維度（r=0.124，P=0.038）呈正相關(guān)，我感到平靜和放松條目與監(jiān)測(cè)維度（r=0.139，P=0.019）呈正相關(guān)，我感到積極向上并且精力充沛條目與自護(hù)行為總分（r=0.148，P=0.013）、監(jiān)測(cè)維度（r=0.119，P=0.046）、足部護(hù)理維度（r=0.12，P=0.045）呈正相關(guān) ，在日常生活充滿了令我感興趣的東西條目與自護(hù)行為總分（r=0.123，P=0.039）、飲食維度（r=0.149，P=0.012）呈正相關(guān)。

2.4 路徑分析結(jié)果

（1）模型構(gòu)建

（2）模型解釋

①自護(hù)行為、心理痛苦和幸福指數(shù)之間的相互關(guān)系：2 型糖尿病患者的心理痛苦會(huì)影響其幸福指數(shù)，直接效應(yīng)為 -0.4，且路徑系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；盡管自護(hù)行為與心理痛苦和幸福指數(shù)在相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在結(jié)構(gòu)方程模型中相關(guān)性并不顯著（P ＞0.05）。

②自護(hù)行為、心理痛苦和幸福指數(shù)的影響因素：年齡對(duì)自護(hù)行為存在正向效應(yīng)，路徑系數(shù)為0.746，且路徑系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；年齡和文化程度對(duì)心理痛苦有負(fù)向效應(yīng)，路徑系數(shù)分別為-0.17 和-1.793，且路徑系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；LDL 對(duì)幸福指數(shù)有負(fù)向效應(yīng)，路徑系數(shù)為-0.965（P=0.011）。

3 討論

3.1 2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白和幸福指數(shù)的相關(guān)性

本研究顯示，2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白和幸福指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，路徑分析結(jié)果不顯著。這與熊真真[12]的長(zhǎng)期慢性高血糖引起多種慢性并發(fā)癥，對(duì)患者及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響人群生活質(zhì)量的研究結(jié)果基本一致。分析原因可能是血糖和糖化血紅蛋白水平都是導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的重要因素[13]，而各種并發(fā)癥又會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]。提示在臨床教育工作中，應(yīng)積極主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)宣教，促進(jìn)健康行為的建立，進(jìn)而控制患者的血糖水平，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，才有可能提高患者的幸福指數(shù)和生活質(zhì)量。

3.2 2 型糖尿病患者年齡、文化程度與心理痛苦、幸福指數(shù)的相關(guān)性

本研究顯示，2 型糖尿病患者的年齡、文化程度通過(guò)對(duì)心理痛苦的影響從而進(jìn)一步影響幸福指數(shù)。年齡越大、文化程度越高的患者，心理痛苦越輕并且幸福指數(shù)越高。這與國(guó)內(nèi)外的研究[15-17]一致。究其原因可能是老年人往往會(huì)降低心理預(yù)期或調(diào)整壓力應(yīng)對(duì)策略以集中于那些令他們得到滿足的領(lǐng)域，生活滿意度較高，主觀幸福感較強(qiáng)烈。文化程度高的患者更能夠?qū)膊≡\治充滿信心，當(dāng)自身血糖控制不佳時(shí)，能很好地對(duì)疾病做出正確判斷與反應(yīng)，因此形成良性循環(huán)[18]。提示在臨床教育工作中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較小、文化程度較低的患者，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，減輕患者的心理痛苦，提高生活質(zhì)量及主觀幸福感。

3.3 2 型糖尿病患者自我管理行為與幸福指數(shù)的相關(guān)性

本研究顯示，2 型糖尿病患者自我管理行為通過(guò)低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)而影響幸福指數(shù)。這與趙振華等[19]提出的2 型糖尿病患者自我管理水平的提升主要可反映在膽固醇等指標(biāo)的變化方向基本一致。本研究顯示，自我管理行為與幸福指數(shù)呈正相關(guān)，這與姚啟萍[20]，宗寧[21]的研究結(jié)果一致。究其原因可能是通過(guò)自我管理教育，患者主動(dòng)參與到自己的血糖管理，增強(qiáng)了控制血糖的信心，進(jìn)而有可能促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，提高生活質(zhì)量。提示在臨床教育工作中，應(yīng)增強(qiáng)患者自我管理的自信心，促進(jìn)患者有效自我管理行為的建立，提高患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。

4 結(jié)論

2 型糖尿病患者的年齡和文化程度對(duì)心理痛苦有負(fù)向效應(yīng)，心理痛苦會(huì)影響其幸福指數(shù)；LDL 對(duì)幸福指數(shù)有負(fù)向效應(yīng)。作為教育者，應(yīng)該采取針對(duì)性的干預(yù)措施增強(qiáng)患者自我管理的自信心，減輕心理痛苦，改善血糖，延緩并發(fā)癥，從而提高患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。