基于DRGs的病案編碼質(zhì)量監(jiān)測與分析

文/劉澤青（山西省臨汾市第二人民醫(yī)院病案統(tǒng)計室）

病案編碼是目前臨床上對病案信息數(shù)據(jù)進行深加工的一種手段，根據(jù)編碼的內(nèi)容不同可以將其分為疾病診斷編碼和手術操作編碼兩項內(nèi)容[1]。病案編碼是醫(yī)院在利用病案數(shù)據(jù)中的重要前提保障，我國目前使用的病案編碼方式主要是ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）[2]，專業(yè)性較強，但是病案編碼的質(zhì)量受到醫(yī)生病案填寫規(guī)范以及編碼人員錯誤等多種因素的影響，病案編碼正確率不是十分理想，需要結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院病案編碼實際操作過程以及管理模式，找到具體的影響病案編碼質(zhì)量的原因，加以改正[3]。DRGs 即疾病診斷相關分類，需要將臨床病案按照患者的年齡、性別、臨床診斷、疾病類型及癥狀表現(xiàn)、手術操作類型、疾病嚴重程度、住院時間以及合并癥、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸等多種因素，分入500-600 個診斷相關組[4]。在此疾病診斷相關分類上，病案的疾病診斷編碼和手術操作編碼結(jié)果和質(zhì)量直接決定了疾病診斷相關分類的結(jié)果，兩者之間的因果關系明顯，所以必須保證病案編碼質(zhì)量，才能保證疾病診斷相關分類準確[5]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選用的病案來源于我院2018 年5 月至2020 年5 月期間全部的出院患者病案，使用DRGs 分組系統(tǒng)數(shù)據(jù)格式將患者病案數(shù)據(jù)進行導入并完成處理。將全部患者病案按照病案號進行排列以后，使用等距離抽樣的方式從中選出200 份病案進行分析與研究。

1.2 方法

200 份病案選出以后，由醫(yī)院病案室聯(lián)合質(zhì)量管理部門對病案的編碼質(zhì)量進行監(jiān)測的分析，找到病案編碼質(zhì)量不達標的具體原因。病案室指派2-3 名具有多年病案編碼工作經(jīng)驗的人員，與醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員組成病案編碼監(jiān)測與分析研究小組。研究小組成員對選出的200 份病案進行全面檢查和分析，其中以電子病案為主要檢查對象，紙質(zhì)病案當作輔助檢查對象。具體檢查操作中，研究小組成員需要按照ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）中的相關書寫規(guī)范和要求，對病案中的疾病診斷編碼和手術操作編碼正確與錯誤情況進行檢查并匯總，最后計算疾病診斷編碼和手術操作編碼正確率。同時要通過觀察病案書寫內(nèi)容以及病案編碼情況分析病案編碼出現(xiàn)錯誤的具體原因，做好記錄和統(tǒng)計，作為本研究的依據(jù)和參考。

2 結(jié)果

200 份病案的編碼結(jié)果統(tǒng)計與分析結(jié)果，如表1 所示。

200 份病案中涉及到疾病診斷編碼的病案共計200 份，病案編碼正確數(shù)量120 份，編碼正確率60.00%,其中醫(yī)師病案書寫正確，編碼正確116 份，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼正確4 份。分析病案編碼錯誤原因，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼未調(diào)整68 份，醫(yī)師病案書寫正確，編碼錯誤12 份。

200 份病案中涉及到手術編碼病案192份，病案編碼正確數(shù)量151 份，編碼正確率78.64%，其中醫(yī)師病案書寫正確，編碼正確151 份，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼正確0 份。分析病案編碼錯誤原因，醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼未調(diào)整35 份，醫(yī)師病案書寫正確，編碼錯誤6 份。

3 討論

3.1 病案編碼錯誤主要原因

3.1.1 醫(yī)師病案書寫錯誤

病案首頁書寫質(zhì)量是病案編碼質(zhì)量好壞的前提，同時也是醫(yī)師書寫病案中最為關鍵的一項內(nèi)容[6]。在抽查的200 份病案中，涉及到疾病診斷的病案編碼錯誤發(fā)生80 次，涉及手術編碼錯誤的發(fā)生41 次，通過分析可以，導致病案編碼錯誤的原因大部分是醫(yī)師病案書寫錯誤，編碼人員沒有發(fā)現(xiàn)作出調(diào)整。常見的醫(yī)師病案書寫錯誤包括診斷名稱隨意，手術命名不準確，使用了英文縮寫或者中文簡寫；在病案中沒有準確體現(xiàn)診斷或者手術的操作，診療結(jié)果不清或者缺失；病案書寫時重點突出自己科室的診斷或者手術內(nèi)容，沒有顯示患者入院原因；給病案編碼人員的工作造成了一定干擾和誤導。

3.1.2 編碼人員編碼錯誤

病案編碼錯誤的次要原因是編碼人員沒有正確理解醫(yī)師病案書寫的內(nèi)容，導致醫(yī)師病案書寫正確，但是編碼人員編碼錯誤，影響病案編碼的質(zhì)量。首先，編碼人員的臨床醫(yī)學知識十分有限，在編碼工作中與醫(yī)師的業(yè)務交流很少，在拿到醫(yī)師書寫的病案以后不能對疾病病因、臨床癥狀、手術操作等具體內(nèi)容深入了解，出現(xiàn)人為編碼錯誤[7]。其次，部門編碼人員的編碼知識不足，或者編碼經(jīng)驗少，對ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術碼）的認識不足，使用不熟練，在編碼工作中比較依賴計算機，編碼工具書的使用幾乎被舍棄。最后，病案室的編碼人員數(shù)量少，工作量大，在編碼工作中沒有足夠的時間進行自查，并且工作不夠細心、耐心，責任心不足，獎懲制度不完善。

表1 200份病案編碼結(jié)果情況分析

3.2 病案編碼質(zhì)量提升策略

3.2.1 增加醫(yī)師和編碼人員的業(yè)務交流

病案編碼質(zhì)量的好壞直接關系到病案的分類，也影響著醫(yī)院綜合管理事務的整體水平。病案編碼是由臨床醫(yī)師和病案室編碼人員共同完成的，兩者的業(yè)務交流和配合效果十分重要[8]。所以，在平時的工作中，醫(yī)院應該有意識地組織醫(yī)師和病案室的編碼人員進行業(yè)務交流會，在交流中互相了解對方的工作流程、方式、習慣等，并通過討論和分析形成一個統(tǒng)一的病案編碼流程和規(guī)范，尤其是統(tǒng)計各種疾病的稱呼，不能有的人用全稱、有的人用簡稱或者英文縮寫，增加編碼難度。

3.2.2 加強醫(yī)師和編碼人員的業(yè)務培訓

醫(yī)師和編碼人員都應該不斷提升自身的業(yè)務水平，醫(yī)院需要加強相應的業(yè)務培訓，例如組織病案室的編碼人員參照臨床科室的工作模式，進行內(nèi)部業(yè)務學習，提高病案室編碼人員對編碼工作的認識，同時讓編碼人員了解醫(yī)院不同科室的業(yè)務范圍，即疾病類型、名稱、手術操作規(guī)范等，從而提高編碼水平。醫(yī)師也要學習病案編碼相關的知識，在書寫病案時嚴格按照相關規(guī)范和標準書寫，減少人為書寫錯誤。

3.2.3 合理配置病案室人員

醫(yī)院應該針對當前病案編碼質(zhì)量監(jiān)測實際情況，明確病案室的編碼人員配置情況，根據(jù)實際工作量以及工作強度合理配置病案室工作人員，保證病案編碼工作高效開展，保證編碼質(zhì)量。另外，病案室的編碼工作在開展過程中，除了要有專門進行編碼的人員，還應該配備檢驗人員進行復查，及時發(fā)現(xiàn)編碼問題并進行處置。病案室的編碼人員要按照醫(yī)院不同的科室進行崗位劃分，實施科室負責制，每個編碼人員負責一個科室，提高編碼效率。病案室還應該實施崗位輪轉(zhuǎn)機制，要求每個編碼人員可以勝任任何一個編碼崗位，可以編碼不同的科室，提高綜合編碼水平。

3.2.4 提高病案編碼質(zhì)量監(jiān)測力度

醫(yī)院病案室需要制定嚴格的獎懲制度，對病案編碼工作過程、結(jié)果進行全程跟蹤，提高病案編碼質(zhì)量監(jiān)測力度，發(fā)現(xiàn)編碼錯誤、漏編后者醫(yī)師病案書寫錯誤等問題以后，要上報給相關的主管部門，找到相應的編碼人員或者病案書寫醫(yī)師，明確相應的病案編碼錯誤責任，給予相應的處罰。病案室的病案監(jiān)測需要采取病案室編碼人員自查、定期抽查以及結(jié)果回溯三種模式聯(lián)合應用，提高整體監(jiān)測水平。