De Winter 綜合征臨床特點分析

文/馮英（山西省心血管病醫院）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是由于急性心肌缺血壞死所致。急性心肌梗死分為急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segmentelevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）。STEMI 發生原因是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，繼發血栓形成，導致冠狀動脈血管持續、完全閉塞。還有的斑塊內發生出血或著血管持續痙攣，也會導致冠狀動脈完全閉塞。如果心肌持續急性缺血達20-30 分鐘以上，即可發生急性心肌梗死。患者胸痛癥狀程度較重，疼痛持續時間可達數小時或更長，休息或含服硝酸甘油癥狀多不能緩解，心電圖常常表現為ST 段呈弓背向上抬高，冠狀動脈造影多提示為單支病變的急性完全閉塞。NSTEMI患者往往存在反復發作的心絞痛病史，病理改變為局灶性或著是心內膜下心肌梗死，心電圖上表現為ST 段下移和T 波低平或著倒置，且有動態改變。冠狀動脈造影多提示為多支病變，彌漫性病變，罪犯血管為不完全閉塞，有較為豐富的側支循環。在發病后近期愈后狀況較好，但患者遠期具有較高病死率。還有一些特殊類型的急性心肌梗死，如de Winter 綜合征，其發生率低，冠狀動脈造影提示左前降支近段急性完全閉塞或次全閉塞，心電圖表現卻與通常STEMI 患者不一樣，不是常規表現的ST段弓背向上抬高，心電圖而表現為V1-V6導聯J 點壓低0.1-0.3mV，ST 段呈上斜型下移，T 波高尖且對稱，QRS 波時限不增寬或為輕度增寬，也有一些患者胸前導聯R波遞增不良，多數患者的aVR 導聯ST 段略有抬高，臨床上對其認識不夠，容易忽略，常常診斷為NSTEMI，給予抗栓、擴張冠狀動脈等治療，沒有考慮盡早行經皮冠狀動脈介入治療開通罪犯血管，從而延誤寶貴的救治時間。本研究回顧性分析于2019 年8 月-2020 年8 月山西省心血管病醫院急診科收治的，均急診行冠狀動脈造影，提示左前降支為罪犯血管的急性心肌梗死患者373 例，有9 例根據入院時心電圖表現，診斷為De Winter 綜合征的患者，分析其冠狀動脈造影病變特點及治療策略。共篩選出9例De Winter 心電圖改變的患者，男8 例，女1 例，占2.4%，冠狀動脈造影結果提示罪犯血管病變均表現為左前降支近段急性完全閉塞或次全閉塞，均成功行經皮冠狀動脈介入治療，預后良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

罪犯血管均為左前降支病變373 例患者，其中9 例(2.4%)表現為De Winter 綜合征樣心電圖改變的患者，年齡較輕，平均56 歲，其中男8 例，女1 例；罪犯血管病變均為左前降支近端，單支病變8 例，雙支病變1 例。患者中既往有糖尿病史1例，有高血壓病史5 例，有高脂血癥病史5例、有吸煙史7 例。

1.2 方法

以心電圖和冠狀動脈造影罪犯血管病變為診斷依據，冠狀動脈造影結果提示罪犯血管均為左前降支，診斷為急性心肌梗死的有373 例患者，其中發現De Winter 綜合征樣心電圖改變患者9 例，典型特征表現為：（1）V1 ～V6 導聯J 點壓低0.1 ～0.3mv，ST 段呈上斜型下移，同時T 波高尖且對稱；（2）QRS 波時限不增寬或輕度增寬；（3）部分心電圖V1 ～V6 導聯R 波遞增不良；（4）aVR 導聯ST 段輕度抬高。

2 結果

冠狀動脈造影結果提示左前降支完全閉塞的6 例、狹窄為95% 的2 例、狹窄為99%的1 例。均成功實行急診冠狀動脈造影及支架置入術，預后良好，無一例死亡。9 例患者的臨床資料見表1。典型的De Winter 綜合征的心電圖改變、冠脈造影結果及PCI 術后。患者的臨床資料見表1。

表1 患者的臨床資料

3 討論

2008 年荷蘭心內科醫生de Winter 等，回顧分析其心臟中心1532 例行冠狀動脈造影提示左前降支近段閉塞患者的心電圖，發現其中有30 例未表現為典型的ST 段弓背向上抬高或超急期的心電圖改變，并發表在《新英格蘭雜志》，此后把有這種心電圖表現的急性冠脈綜合征（ACS）命名為“De Winter 綜合征”[1]。De Winter 綜合征發生機制尚不明確：T 波高尖及ST 段上斜型下移是心內膜下復極的延遲伴隨跨膜動作電位形成的圖形[2]。有學者認為ST 段沒有抬高，是由于心肌缺血致使ATP 生成減少，不能激活細胞膜上ATP 敏感的鉀通道有關。隨著對De Winter 綜合征相關報道的增多，有人提出De Winter 綜合征的這種ST-T 心電圖改變，可能是一種早期的表現，之后也會演變成ST 段抬高[3]。也有研究分析得出De Winter 綜合征不僅表現為前降支病變，也可以是左主干或回旋支的病變，或者是冠狀動脈痙攣造成的上述表現。不是只有左前降支閉塞可能出現這種的心電圖表現，也有可能是其他冠狀動脈病變，只是左前降支閉塞更為多見，打破了De Winter提出的左前降支閉塞的心電圖表現的理論。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能迅速開通罪犯血管并完全血運重建，減少心肌壞死，改善左心功能，可以有效地降低STEMI 的總體死亡率，是目前STEMI 治療的主要手段。STEMI 的總體死亡率降低和獲益還與以下因素相關：患者首次醫療接觸時間，心肌梗死的部位，心肌梗死的范圍，還與患者的年齡，性別，是否合并惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴重并發癥，以及患者的用藥情況，醫生的經驗等都密切相關。中國城市和農村的急性心肌梗死的發病率目前還呈現快速增長的態勢。基層醫療機構診治水平低、治療方法不規范等原因，導致急性心肌梗死的早期再灌注比例低，治療效果差。STEMI 致殘率、致死率均較高，及時有效的救治不僅能挽救患者生命，而且能讓患者有較高的生活和生命質量。基于我國國情及STEMI 救治現狀，對于大部分STEMI 患者不能在120 分鐘內行直接PCI 治療，開通阻塞血管，如果能夠早期給予藥物溶栓治療，并在30 分鐘內轉出，運送至有24h/7 天PCI 治療的胸痛中心，是適合多數基層醫院的首選救治策略。指南推薦，STEMI 患者在溶栓治療之后，2-24 小時內應轉運至有行急診PCI 治療的醫院，溶栓失敗者更應盡早轉運至上級胸痛中心積極行急診PCI 治療。De Winter 綜合征雖然心電圖改變表現為胸前導聯ST段上斜型下移，但不能按照NSTEMI 進行單純的抗栓治療。其冠狀動脈造影表現為左前降支近段急性完全閉塞或次全閉塞，理論上溶栓治療可能有效，但目前指南還沒有將其納入溶栓適應癥。患者病情非常兇險，容易發生惡性心律失常等嚴重并發癥，預后差，臨床上對其認識不夠，容易忽略。國內外指南均沒有對De Winter 綜合征給予明確的規定，是屬于哪一類急性心肌梗死，要求按急性ST 段抬高型心肌梗死對待，需盡早行PCI 治療。所以基層醫院的急診科醫生如果能早期正確識別De Winter 綜合征的心電圖表現，及早轉運至能24h/7 天行急診PCI 治療的胸痛中心，并盡早行PCI 治療，開通罪犯血管，減少心肌壞死，促進左心室功能的恢復，從而改善患者預后。