初產婦自然分娩過程中聯合使用納布啡和羅哌卡因進行鎮痛治療的臨床效果＊

文/梁潔，歐連春，羅小梅，石浩，劉麗文 （柳州市婦幼保健院）

自然分娩是在具備安全保障的前提下，未采取任何特殊的人工干預措施，胎兒從陰道中娩出的一類分娩方式，在產道、產力、精神情況、胎兒均正常的產婦中有著良好適用性，需產婦通過足夠產力娩出胎兒，該過程中宮縮會從緩至急，胎兒下降達到骨盆時，給恥骨帶來壓力，疼痛由上腹轉移到下腹，進一步增強疼痛感，會給產婦帶來較大痛苦，使其體力消耗增加，最終會影響到整個生產過程順利進行[1]。鎮痛治療包含蛛網膜下腔和硬膜外鎮痛等，越來越被臨床重視，但需要在不影響到胎兒和產程狀態下開展。以往選擇羅哌卡因加芬太尼鎮痛雖有一定效果，但部分產婦可產生瘙癢、惡心嘔吐等副反應。納布啡屬于一類新型阿片鎮痛藥，在減輕內臟痛方面效果確切，且副作用較少[2]。當前有關納布啡加羅哌卡因對自然分娩初產婦的鎮痛效果研究較少。為此，現對2018.01-2020.09 在本院自然分娩的100例初產婦開展研究，分析羅哌卡因和納布啡對其的鎮痛效果，內容如下。

1 資料和方法

1.1 研究資料

2018.01-2020.09 共100 例 初 產 婦 在本院自然分娩，按隨機抽簽形式劃分成對照組、觀察組分別50 例，兩組年齡依次是25-30 歲、25-30 歲，平均年齡依次是（27.62±1.38）歲、（27.70±1.25）歲；孕周依次是37-41 周、38-41 周，平均孕周依次是（39.25±1.02）周、（39.30±0.98）周。兩組各項資料均無顯著差異（P ＞0.05），能開展對比。

納入標準：（1）均是單胎足月分娩，既往無生產史；（2）ASA 分級在I-II 級；（3）不存在有關分娩或者鎮痛禁忌癥；（4）均取得產婦和其家屬知情同意。

排除標準：（1）存在精神病者；（2）過敏體質者；（3）病理性產科；（4）長期采取鎮痛藥者；（5）中途改剖宮產者；（6）依從性不佳者。

1.2 方法

于產生規律性宮縮開始同時產婦要求開展鎮痛治療后，在其L2-L3 間隙開展硬膜外穿刺，同時往頭端做好硬膜外導管的留置工作，予以3ml 包含1:20 萬腎上腺素的1.5%利多卡因當作試驗劑量，開展長達5min 觀察，無誤入到血管和蛛網膜下腔表現后，觀察組予以0.1%羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司 10ml：100mg 國藥準字H20060897）共10ml加0.4mg/ml的納布啡（宜昌人福藥業有限責任公司 2ml：20mg 國藥準字H20130128）當作負荷劑量。對照組選擇0.1%羅哌卡因共10ml 加芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司 2mL：0.1mg 國藥準字H20054172）4ml 配制成100ml 溶液，后和硬膜外自控鎮痛泵（采取和負荷量相同配方）妥善連接，自控量是8ml/次，背景劑量是8ml/h，鎖定時間是15min，同時最大劑量是30ml/h。

1.3 統計指標

（1）產程耗時：包含第一和第二產程耗時。

（2）疼痛：選擇數字疼痛評分（NRS）分別在兩組第一、第二產程中開展評估，0分指的是無任何痛感，10 分指的是疼痛嚴重不能忍受。

（3）不良反應：包含惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等。

（4）新生兒情況：分別在生后1min 和5min 對兩組新生兒開展Apgar 評分，8-10分代表完全正常，4-7 分代表存在輕度窒息，0-3 分代表存在重度窒息[3]。此外，統計兩組新生兒出生時的體重。

1.4 數據處理

計量、計數數據以（±s）和%表示，組間差異選擇SPSS18.0 軟件行t、x2檢驗，P ＜0.05 即組間差異顯著。

2 結果

2.1 產程耗時和疼痛評分對比

兩組在第一和第二產程耗時上無顯著差異（P ＞0.05）；觀察組在第一產程的疼痛評分上低于對照組（P ＜0.05）；兩組在第二產程的疼痛評分上無顯著差異（P ＞0.05），見表1。

2.2 不良反應對比

觀察組在尿潴留出現上比對照組更少（P ＜0.05）；兩組在惡心嘔吐和瘙癢出現上無顯著差異（P ＞0.05），見表2。

2.3 新生兒情況對比

兩組新生兒在出生體重、1min 和5minApgar 評分≤7 分比例上無顯著差異（P ＞0.05），見表3 。

表1 產程耗時和疼痛評分對比（n=50）（ ±s）

表1 產程耗時和疼痛評分對比（n=50）（ ±s）

產程耗時/min 疼痛評分/分第一產程 第二產程 第一產程 第二產程觀察組 656.25±200.35 78.45±12.36 1.45±0.32 3.65±0.30對照組 660.35±198.42 80.25±14.20 2.58±0.40 3.70±0.25 t 0.103 0.676 15.598 0.905 P 0.918 0.501 0.0001 0.367組別

表2 不良反應對比（n=50）[n(%)]

表3 新生兒情況對比（n=50）[n(%)， ±s，g]

表3 新生兒情況對比（n=50）[n(%)， ±s，g]

Apgar 評分≤7 分（%）1min 5min觀察組 3390.25±368.45 1（2.00） 0（0.00）對照組 3370.45±385.24 3（6.00） 0（0.00）x2/t t=0.263 x2=1.042 x2=0.000 P 0.793 0.307 1.000組別 出生體重

3 討論

分娩時疼痛感屬于較多初產婦畏懼自然分娩的一個重要原因，降低產婦的疼痛感對保障生產過程順利進行有著重要作用，因此，鎮痛治療逐漸受到了臨床廣泛重視。于國外，無痛分娩占比能達到80%，但我國僅有不到10%[4]。

羅哌卡因在化學結構上布比卡因相似，有著較好的痛覺阻斷作用，但對運動作用較弱，和布比卡因對比，給中樞神經、心肌帶來的毒性作用輕微，且時效較長，耐受度良好，不會明顯影響到胎盤與子宮，當前已經逐漸取代布比卡因被用到分娩鎮痛中。納布啡對呼吸系統的抑制作用較小，依賴性較低，且戒斷癥狀更輕，不會引發顯著血流動力學變化，其屬于阿片類的受體激動拮抗劑，經激動k 受體起到鎮痛和鎮靜效果，能為μ 受體帶來拮抗作用，用藥后較少產生副反應[5]。宮縮痛是典型內臟疼痛，k 受體與μ 受體激動劑能減輕宮頸擴張帶來的不良感受，臨近生產后血清和羊水內雌激素含量顯著升高，而雌激素會使μ 受體激動劑而非k 受體激動劑的鎮痛作用下降，因此激動k 受體之后對減輕產婦第一產程中的疼痛較為明顯。本次研究發現，觀察組在第一產程的疼痛評分上比對照組更低，說明觀察組的鎮痛療法效果更好，有助于產婦獲得休息，給后續生產節省體力。兩組均有一定產婦出現尿潴留，考慮原因是于硬膜外鎮痛時，膀胱的敏感性下降，進而使得排尿沖動下降，最終會使尿潴留出現增多。觀察組尿潴留出現比對照組更少，這可能和納布啡主要對k 受體產生作用，芬太尼主要對μ 受體產生作用相關。兩組在新生兒體重和1min和5minApgar 評分≤7 分比例上無顯著差異。當前有關椎管內使用阿片類藥對新生兒Apgar 評分的影響依舊存在不同觀點。有學者認為[6]，常見劑量舒芬太尼、芬太尼不會對新生兒Apgar 評分帶來影響。也有學者認為[7]，和僅采用羅哌卡因相比，舒芬太尼加羅哌卡因會使1minApgar 評分增加。上述結果出現原因在于不同醫院產科醫生采用的陰道助產和禁忌剖宮產指征存在差異。

總之，自然分娩時予以初產婦納布啡和羅哌卡因有著較好鎮痛效果，且不良反應更少，不會給新生兒Apgar 評分帶來顯著不利影響，值得采用。