新冠患者氣管插管個人防護實踐教學改革

陳智慧 付宏博 饒琨

摘要：新冠肺炎至今在世界大流行，隨著冬季的來臨，我國也面臨著疫情反彈的威脅，新冠肺炎是呼吸道傳播疾病，麻醉醫師是控制氣道的排頭兵，所以面臨很大威脅，為了更好做好這項工作，也為了更好的把對于氣道管理方面的知識傳授給同學們，為此，結合現有資料做了基于新冠疫情的個人防護及氣道管理教學改革，

關鍵詞：新型冠狀病毒;個人防護;氣管插管;教學改革

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-188-02

西藏民族大學是國家領導人高瞻遠矚，在內地為西藏培養人才的高校，多年以來為西藏培養了許多的優秀人才和干部隊伍，我校醫學部也積極配合國家戰略，發揮地區帶動優勢，每年招收上千名醫學生，為西藏的發展奠定了醫學方面的人才貯備，現在的西藏也由過去的缺醫少藥到現在的每個鄉村點都有醫學生，人民生活水平得到了極大的提升，作為附屬醫院的每一個員工責無旁貸，努力踐行祖國賦予的光輝使命，想方設法為提高醫學生的教學水平做出自己的一份努力。

麻醉科是醫院重要的臨床平臺和科室，麻醉醫師承擔患者手術麻醉、監護治療、搶救氣管插管等工作，實施氣道相關操作或手術操作時，麻醉醫師可能會吸入病毒載量很高的呼吸道飛沫和氣溶膠，或直接、間接地接觸含有病毒的呼吸道分泌物、血液等其他體液，具有極高的職業暴露風險[1]。本教改項目我們將從氣管插管前個人防護及氣管插管操作中的防護，和大家一起探討。

第一：我們采取線上教學和線下教學相結合

線上教學：為了積極響應教育部提出的線上教學活動，實現“停課不停教、停課不停學”，為了上好線上課，我們沒有應付差事，而是提前做好了充足的準備，我們邀請感控科，去武漢前線的麻醉手術科饒琨，一起錄制新冠病毒防護視頻供學生們學習，以提高同學們的學習興趣。

線下教學：在學生返校以后，為了盡快彌補線上教學存在的缺陷，我們組織學生加班加點，尤其對于疫情防護作為重點來講，個人防護方面，我們利用現有資源，課題組成員饒琨，西藏自治區唯一一位援鄂人員參與到教學中來，給同學詳細形象生動的講解一整套穿脫防護服知識，并講出了每一步為什么要這樣做？現場教學，并親自演示，把同學們真正引入到情景當中去，隨后同學們一一進行實踐，最終讓同學們真正的掌握這些防護知識。我們在新冠方面的教學從以下幾個方面著手教學的：

對學生的穿脫防護服流程的培訓

1、穿（清潔區）內穿清潔洗手衣

（1）帽子+N95口罩+外科口罩+外科手套+鞋套（從上至下，順序不絕對）

（2）防護服+外科手套+靴套+護目鏡（防霧處理）

（3）一次性手術衣或隔離衣+外科手套+護目面屏

2、脫（污染區）

（1）護目面屏+一次性手術衣或隔離衣（帶手套）+洗手→脫（半污染區）

（2）護目鏡+洗手+防護服（帶手套和靴套）+洗手→脫（半污染區）

（3）鞋套+洗手+外科手套→脫（清潔區）

（4）洗手+N95口罩+洗手+帽子+洗手清洗+更換口罩帽子

注意事項：

（1）戴N95口罩后要做密閉試驗。

（2）穿防護服要注意包住頭和腳，并且保持寬松舒適。

（3）脫護目鏡和口罩時要將其固定拿住、直向前取下，并閉眼屏氣。

（4）脫防護服時要謹記從內向外翻。

穿、脫隔離衣流程的培訓

1、穿隔離衣

（1）取衣：查對隔離衣，取衣后手持衣領，衣領兩端向外折齊，對齊肩縫。

（2）穿袖：一手持衣領，另一手伸入一側袖內，持衣領的手向上拉衣領，將衣袖穿好;換手持衣領，依上法穿好另一袖。

（3）系領：兩手持衣領，由領子中央順著邊緣由前向后系好衣領。

（4）系袖口：扣好袖口或系上袖帶

（5）系腰帶：將隔離衣一邊（約在腰下5cm處）逐漸向前拉，見到衣邊捏住，同法捏住另一側衣邊。兩手在背后將衣邊邊緣對齊，向一側折疊，一手按住折疊處，另一手將腰帶拉至背后折疊處，腰帶在背后交叉，回到前面打一活結系好。

2、脫隔離衣

（1）解腰帶：解開腰帶，在前面打一活結。

（2）解袖口：解開袖口，將衣袖上拉，在肘部將部分衣袖塞入工作衣袖內，充分暴露雙手。

（3）消毒雙手

（4）解開衣領

（5）脫衣袖：雙手持帶將隔離衣從胸前向下拉，兩手分別捏住對側衣領內側清潔面下拉脫去袖子。

（6）處理：將隔離衣污染面向里，衣領及衣邊卷至中央，一次性隔離衣投入醫療垃圾袋中，如為需換洗的布制隔離衣放入污衣回收袋內清洗消毒后備用。

第二：插管過程中的防護

1、選擇誘導迅速起效快的全麻藥藥物及插管用具，同時準備好呼吸機。

2、在以往的教學當中我們主張高流量給氧然后面罩加壓給氧來達到給氧去氮的目的，對于疑似或者確診的新冠病毒肺炎患者我們主張在插管前高流量給氧，面罩充氣適中，做到和患者口型一致盡可能接近密閉狀態，盡量避免加壓輔助通氣，以防止大量高濃度病毒沖出傳染給醫務人員。

3、根據患者的病情謹慎選擇靜脈全麻藥：對于休克的患者，應用丙泊酚要注意劑量，防止引起循環系統的劇烈波動，依托咪酯對腎上腺皮質功能有抑制，會降低患者機體的防御功能，對于危重的新冠患者力爭不用;必要時可以考慮使用咪達唑侖進行深度鎮靜，氯胺酮的應用也要引起高度重視，對危重患者的心肌抑制明顯，這可能與理論上不相符。只代表個人臨床用藥經驗及觀點，僅供借鑒，待充分肌松后插入氣管導管，盡力避免嗆咳。對于阿片類藥物的使用，建議在患者處于鎮靜和肌松狀態下使用。插管過程盡可能采取明視氣管插管法，因為大多數新冠患者肺順應性下降嚴重，肺部聽診效果不確切，會影響到我們對氣管導管位置的判斷。

4、在完成氣管氣管插后，所有的一次性氣管插管用具要放置在指定區域，用過的喉鏡，可視喉鏡或者電子鏡需要用75%的酒精進行擦拭，最少兩遍，等晾干后再收納。

5、麻醉復蘇。輕癥患者力爭在手術間內，等患者蘇醒后拔管，同時做好患者的鎮痛工作，防止拔管過程的嗆咳。對于重癥患者需帶管進入 ICU 相應的隔離病房進行復蘇以便術后管理;

6、對于患者的術后轉運。參與轉運的麻醉醫生，在緩沖區更換二級防護后，進行轉運工作。如轉運已拔管患者，可使患者佩戴醫用防護口罩，減少飛沫傳播。

7、所有使用過的防護衣物要用雙層黃色塑料袋進行收集，切不可帶出手術室。

8、對于麻醉科醫務人員接觸疑似或確診患者病例后，應按規定應隔離觀察14 d，若在 2 周內出現發熱、干咳、乏力等癥狀，應及時向科室報備，必要時前往發熱門診就診。專人負責每天追蹤登記醫護人員的感染和隔離狀況，并醫務部報備[2]。

第三：利用疫情對學生強化愛國主義教育。

愛國主義是骨子里邊的東西，本來是不需要教育的，但是因為經濟社會以及諸多因素影響，在這方面的工作有些流于形式，戰斗民族俄羅斯在這方面就有許多我們學習之處的。

經過這次教學改革實踐，同學們情緒高漲，躍躍欲試，我們順便做了個強化個同學們的愛國主義教育。真真正正的把愛國、學習、生活、實踐融入到了教學當中，最終在同學們的強烈要求下我們后期利用業余時間又加了新冠防護實踐兩節課。通過這次教學改革我們覺得我們的教改是成功的、是可取的、是以后需要繼續推廣的。

參考文獻

[1]龔亞紅，申樂，徐宵寒，黃宇光.圍術期新型冠狀病毒肺炎患者感染防控相關建議解讀[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（02）：109-114.

[2]王韶雙，宋平義，譙譙，杜丹，王強.新型冠狀病毒感染患者的急診氣管插管與臨床麻醉[J].臨床醫學研究與實踐，2020，5（S1）：24-26+29.

注：西藏民族大學重點教改項目：新冠（COVID-19）疫情視野下麻醉氣道管理及個人防護實踐教學改革（No.2020436）。

西藏民族大學附屬醫院 ?陜西咸陽 ?712000