股骨頭缺血性壞死的核磁共振及CT診斷價值探討

郭 靖

（天津市武清區中醫醫院 放射科，天津301700）

·綜述·

股骨頭缺血性壞死的核磁共振及CT診斷價值探討

郭 靖

（天津市武清區中醫醫院 放射科，天津301700）

股骨頭缺血性壞死（ANFH）是骨科常見的一種致殘性疾病，其發病率有逐年增高的趨勢。早期診斷及治療對其預后非常重要。而MRI及CT在其輔助診斷及治療方案制定中起到了顯著的作用。本文重點闡述MRI在ANFH早期診斷中的應用價值及進展，并與CT檢查手段進行比較。

股骨頭缺血性壞死；核磁共振；CT

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是骨科常見的一種疾病，又稱為骨軟骨炎或無菌性壞死，是多種原因引起的股骨頭缺血并最終致股骨頭關節面骨質破壞，關節功能喪失［1］。早期診斷發現股骨頭缺血性改變，并及時進行臨床干預治療至關重要。臨床前期無癥狀和體征，晚期可出現關活動受限、關節畸形。個別病例伴有明顯肌萎縮。

2012年9月中華醫學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業委員會骨缺損及骨壞死學組推出了《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》，其中建議對股骨頭壞死采用國際骨循環學會（association research circulation osseous，ARCO）的分期方法進行評價：

0期：各種檢查均正常或難以確診。

Ⅰ期：X線平片表現正常，MRI和（或）核素骨掃描異常。病變的部位可分為內側、中央和外側。

Ⅱ期：X線平片上股骨頭密度不均，出現低密度骨質疏松、吸收區和高密度硬化性改變。但股骨頭仍呈球形，無塌陷，髖關節間隙和髖臼無異常。

Ⅲ期：X線平片上出現新月征（為關節軟骨下骨折所致，關節面下低密度骨折線分隔出骨碎片，形成此征象），病變進一步發展將出現關節面的變平乃至塌陷；在病變的這一階段髖關節間隙無狹窄，髖臼尚未受累。

Ⅳ期：X線平片顯示股骨頭關節面變平、塌陷，關節間隙開始變窄；病變進一步發展累及髖臼，出現硬化、囊變及邊緣骨贅等骨性關節炎表現。最終，病變將導致髖關節嚴重的退行性變乃至完全毀損。

股骨頭壞死是臨床常見的骨關節病變，病因可分為創傷性和非創傷性。雖然病因和機制不同，但最終導致骨組織缺血而壞死，且兩者組織學和病理改變相似，病理過程分為4期［2］，Ⅰ期：骨髓成分壞死；Ⅱ期：壞死組織分解，梗死區周圍出現反應性出血，壞死與存活骨交界處產生炎性反應，局部骨質吸收；Ⅲ期為修復期，壞死區有大量的新生血管和增生的結締組織、纖維組織，大量新生骨附著在壞死骨小梁的表面，死骨被清除；Ⅳ期：股骨頭塌陷并退行性骨關節炎。

ANFH的早期（Ⅰ～Ⅱ期）即股骨頭塌陷之前是治療的關鍵時期［3］，而病變早期癥狀和體征不明顯，無特異性，診斷依靠影像學檢查，普通X線檢查敏感，CT能發現骨質內早期礦物質的變化，顯示骨小梁發生細小的斷裂，關節面輕微的塌陷亦提示病變進入晚期，但對早期骨髓細胞的壞死不如MRI敏感，MRI可清楚反映ANFH早期骨髓成分的水腫、壞死及炎性反應、壞死后修復等不同的病理過程、病變的范圍等，故MRI為早期ANFH的首選檢查方法。MRI檢查對早期（0～Ⅱ期）ANFH有較高的敏感性和特異性，可以及時顯示股骨頭缺血的部位、范圍及大小，現已成為ANFH的最重要的影像診斷方法。MRI是最敏感的影像學診斷方法，通常X線平片上出現明確征象，多提示病變已經了中晚期，CT對于病變早期診斷的作用有限。與X線及CT相比，MRI對皮質骨及微小鈣化灶的顯像存在局限性［4］。

ANFH的CT表現與X線平片相仿，且CT也不能顯示國際骨循環學會（ARCO）0、Ⅰ期的病變，但它可顯示“星芒征”變形或消失，對關節面下骨小梁骨折、股骨頭塌陷的顯示優于平片，對病變范圍的評估也有優勢［5］，并可以清楚地顯示軟骨下骨板斷裂、壞死灶范圍及修復情況等，建議行冠狀位及軸位二維重建。Ⅰ期X線及CT表現正常，MRI可發現骨髓成分的壞死及其周圍的炎性反應，表現為股骨頭前上部“線樣征”，T1WI呈低信號，STIR序列或SE T2WI脂肪抑制呈條帶狀高信號，為特征性表現，關節腔內少量積液征象，是由于血管阻塞和水腫造成，也是早期ANFH產生疼痛的根本原因［6］。Ⅱ期CT表現為股骨頭持重部分的骨小梁結構稀疏、增粗，星芒狀結構扭曲變形、消失，小斑片狀硬化及星芒狀骨小梁呈大網眼狀改變，MRI表現為“線樣征”、股骨頭內斑片狀骨髓水腫表現，MRI顯示病灶范圍較CT清楚；病變Ⅲ～Ⅳ期，股骨頭有不同程度變扁、變形，關節面骨質斷裂、塌陷，股骨頭內骨質碎裂、囊變，髖關節面增生硬化，骨壞死不可逆，臨床療效差。此外，關節囊積液為股骨頭壞死的伴隨征象，表現為髖關節間隙囊內液體聚積，與股骨頭壞死程度呈正比［7］。

股骨頭壞死的鑒別診斷：

（1）髖臼發育不良并繼發骨性關節炎。是在髖臼發育不良的基礎上，伴隨年齡的增長，關節軟骨逐步退化而出現骨性關節炎的一種表現。繼發骨性關節炎股骨頭退變同時，髖臼關節面硬化，后期關節面下囊腫形成，髖臼邊緣骨刺形成。早期髖關節間隙變窄。股骨頭缺血壞死，早期髖關節間隙無改變，或者增寬，晚期出現繼發髖關節炎退變，關節間隙變窄［8］。

（2）髖關節結核與早期ANFH。退行性關節病與晚期ANFH。均需結合病史及典型的其他影像學檢查及表現予以鑒別。MRI可以較完整地反映髖臼形態的病理學變化，包括骨及軟骨結構［10］。雖然關節造影術可以直接顯示髖臼軟骨的覆蓋［11］，但相比之下MRI具有無創性及更強的三維立體感，可清楚顯示骨性及軟骨性髖臼的發育情況、髖臼形態學病理改變、髖臼對股骨頭的多方向覆蓋情況等［12］。MRI是無損檢查，能真實準確反映髖關節三維解剖結構，且較簡便易行，已經成為臨床常用的檢查手段，并且在發育性髖關節發育不良診治中發揮著越來越重要的作用［9］。

總之，MRI在發現ANFH的早期病變以及確定壞死的部位及程度等方面明顯優于普通X線、CT及核素掃描。現在更先進的彌散MRI能更清晰地顯示ANFH，所以說MRI在ANFH的早期診斷及治療、預后的隨訪上均有非常廣泛的應用前景。在臨床工作中，除了仔細詢問病史和體檢外，對高度可疑的病例，盡可能選擇診斷陽性率較高的影像學檢查MRI，避免延誤病情。

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