創(chuàng)新性治療的安全風(fēng)險與倫理規(guī)范

趙 巖

(大連理工大學(xué)人文與社會科學(xué)學(xué)部,遼寧 大連 116024,zhaoyan77@126.com)

技術(shù)創(chuàng)新是社會發(fā)展和進(jìn)步的不竭動力，在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展中，同樣需要大量的嘗試和創(chuàng)新才能不斷改良臨床技術(shù)、提高診療水平，從而增進(jìn)患者受益。在醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步中，創(chuàng)新性治療具有重要的意義，它是在常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療不能充分解決重癥患者問題時的范式轉(zhuǎn)換。然而，任何技術(shù)的發(fā)展都具有兩面性，創(chuàng)新性治療在為醫(yī)療技術(shù)和患者健康帶來福利的同時，也伴隨著極大的不確定性和風(fēng)險性，創(chuàng)新性治療在臨床應(yīng)用中并沒有遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)范式和程序，沒有充足的科學(xué)實驗作為支撐，創(chuàng)新性療法的倫理應(yīng)用備受爭議。

科研自由并非是無限制的自由，任何科技活動都必須有一定的邊界，否則就會侵犯人類的基本價值和權(quán)利。因此，有必要為創(chuàng)新性治療確立一個規(guī)范的倫理框架，在這個倫理框架中應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的自主性、知情同意原則、權(quán)威醫(yī)生的專業(yè)共識和職業(yè)職責(zé)、倫理審查機構(gòu)的作用和創(chuàng)新評價等。臨床實踐中在缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)療法的情況下，創(chuàng)新性療法是對效果較差的傳統(tǒng)治療的合理性背離，是在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上的一種擴大治療，抑或在不同于標(biāo)準(zhǔn)的情境下使用的傳統(tǒng)治療。本文從介紹創(chuàng)新性治療的概念和特征出發(fā)，論述了創(chuàng)新性治療存在的必要性以及風(fēng)險和不確定性，嘗試結(jié)合我國現(xiàn)狀提出了創(chuàng)新性治療的適用范圍、倫理規(guī)范和監(jiān)管框架，以期實現(xiàn)患者的最大利益。

1 創(chuàng)新性治療的概念界定

創(chuàng)新性治療(innovative therapy)是指未獲得醫(yī)學(xué)共同體的普遍認(rèn)可，尚處于創(chuàng)造、研發(fā)和試驗階段，其治療效果和副作用尚未得到證實，是一種具有較大的不確定性和風(fēng)險性的臨床應(yīng)用新療法。創(chuàng)新性治療的主要目的是治愈患者疾病、改善患者健康狀況，實現(xiàn)患者的最大利益。創(chuàng)新性治療與醫(yī)學(xué)研究具有相同的專業(yè)性質(zhì)，他們都是實驗性質(zhì)的，但二者具有不同的目標(biāo)、實現(xiàn)途徑和背景，醫(yī)學(xué)研究要遵循嚴(yán)格的科學(xué)范式、倫理規(guī)范和醫(yī)學(xué)理念，要采用系統(tǒng)的研究方法先后經(jīng)過動物實驗、實驗室實驗和臨床實驗等一系列研究試驗假說，在充分驗證后歸納出普遍性結(jié)論，方可進(jìn)入臨床應(yīng)用中，通過一系列標(biāo)準(zhǔn)試驗而獲得的普遍化知識促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識的發(fā)展，增進(jìn)了更廣泛人群的受益，而非特定的個人利益[1]。而創(chuàng)新性治療無法嚴(yán)格按照規(guī)范的技術(shù)發(fā)展路徑進(jìn)行，它是在臨床實踐中發(fā)展起來的一種具有實驗性質(zhì)的創(chuàng)新療法，創(chuàng)新性治療不受倫理研究委員會(IRB)的直接管理[2]，它僅僅著眼于特定患者的最大利益，盡管醫(yī)生通過創(chuàng)新性治療的過程可能會獲得知識的增長和治療方法的改進(jìn)，但這都不會動搖醫(yī)生實施創(chuàng)新性治療的初衷。創(chuàng)新性治療一般是在傳統(tǒng)醫(yī)療和常規(guī)醫(yī)療無效時或針對某種罕見的發(fā)病狀況，醫(yī)生結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗和相關(guān)醫(yī)療知識所使用的全新的療法。

2 創(chuàng)新性治療的特征

第一，創(chuàng)新性治療有特定的研究對象。創(chuàng)新性治療不等同于醫(yī)學(xué)研究，醫(yī)學(xué)研究的受眾范圍較廣，需要對大量的被試者進(jìn)行一系列的研究試驗方可進(jìn)行臨床應(yīng)用，并且在研究過程中總有一些試驗的目的并非是讓患者受益，而是為了獲取更多科學(xué)知識或回答某個研究難題，即科學(xué)研究的目的是為了讓將來的大量患者受益和獲取更多的技術(shù)和知識。而創(chuàng)新性治療僅僅著眼于當(dāng)前特定患者的最大利益，患者通常是患有某種嚴(yán)重或罕見疾病，常規(guī)治療和標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)用于這類患者身上通常效果很差，甚至無效，這類特定患者苦于在標(biāo)準(zhǔn)治療中無法獲益或獲益較小，此時的創(chuàng)新性療法雖然風(fēng)險無法預(yù)估，但卻能給患者帶來一絲希望。

第二，創(chuàng)新性治療的發(fā)起者通常是臨床醫(yī)生，而非基礎(chǔ)科學(xué)工作者。創(chuàng)新性治療尤其體現(xiàn)在外科手術(shù)的治療過程中，創(chuàng)新性治療常常由那些具有精湛的醫(yī)療技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗以及高度責(zé)任心的醫(yī)生發(fā)起，正是由于他們認(rèn)識到傳統(tǒng)醫(yī)療水平的不足，在治愈或減輕患者病痛及實現(xiàn)患者最大利益的強烈愿望下，促進(jìn)醫(yī)生在臨床實踐中不斷創(chuàng)新和發(fā)展新的醫(yī)療方法，從而促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和社會受益。例如兒童醫(yī)生羅伯特·格羅斯(Robert Gross)在沒有進(jìn)行線性的臨床實驗的情況下第一個嘗試用手術(shù)療法成功治愈先天性心臟病，他基于豐富的臨床經(jīng)驗和對心臟生理的分析，發(fā)明了矯正先天性心臟病的創(chuàng)新性治療方案，后人贊譽他為“心臟手術(shù)之父”[3]。因此，在遵循一定倫理原則和醫(yī)學(xué)規(guī)則的前提下，適當(dāng)鼓勵創(chuàng)新性治療是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步的重要因素。在《赫爾辛基宣言》第32段中指出，醫(yī)生在治療患者過程中，若確定傳統(tǒng)的治療方法對患者無效，醫(yī)生在征得患者的知情同意后，有權(quán)利自由使用未經(jīng)證實的創(chuàng)新性的療法，只要按照醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，這些療法和措施在很大程度上能夠挽救患者的生命、恢復(fù)患者健康或減輕患者痛苦，那么醫(yī)生就可以采取這種非常規(guī)的療法。“在治療患者時，醫(yī)生必須自由地使用一種新的治療方法，如果他認(rèn)為這種方法能帶來挽救生命、恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望。如果可能，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的心理，在患者得到充分解釋后，得到患者的自由同意。在法律上在患者無行為能力的情況下，還應(yīng)取得合法監(jiān)護(hù)人的同意；在身體上無行為能力的情況下，由合法監(jiān)護(hù)人的許可代替患者的許可；醫(yī)生還可以將臨床研究與專業(yè)護(hù)理結(jié)合起來，其目標(biāo)是獲取新的醫(yī)學(xué)知識，但前提是臨床研究必須以其對患者的治療價值為依據(jù)。[4]”

第三，創(chuàng)新性治療極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，尤其是外科手術(shù)的發(fā)展更是在很大程度上依賴于創(chuàng)新性治療。例如，糞菌移植(Fecal Microbiota Transplantation,FMT)正是美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)生Ben Eiseman等對4名患有嚴(yán)重偽膜性腸炎的患者實施創(chuàng)新性的糞便移植療法，結(jié)果其中3名患者康復(fù)出院[5]。對先天性畸形的嬰兒進(jìn)行外科手術(shù)，其解剖結(jié)構(gòu)和畸形情況因患者而異，在這種多變的情況下傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療很難完全治愈患者，醫(yī)生也無法在事先有計劃的推演手術(shù)及治療的程序，外科手術(shù)中存在著大量的不確定和偶然事件，這就需要醫(yī)生在應(yīng)對突如其來的狀況時能夠冷靜的選擇針對不同患者的最佳治療方案，這種針對特定患者的臨時性治療方案中就包含了大量的創(chuàng)新性療法，臨床醫(yī)生往往在實際應(yīng)用中發(fā)展了外科手術(shù)的技術(shù)手段，從而極大地促進(jìn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展。

第四，創(chuàng)新性治療具有高度個性化特征，并涉及一些動態(tài)的背景。創(chuàng)新性治療不遵循基礎(chǔ)研究的線性模型(動物實驗、實驗室研究、人體試驗、臨床試驗、臨床應(yīng)用)[6]。相反，創(chuàng)新性治療根據(jù)動態(tài)的情境，對不同患者的特定病情和身體狀況進(jìn)行針對性的反思和深入了解，從而采取一種全新的挑戰(zhàn)現(xiàn)有治療范式的新療法。創(chuàng)新性治療在方法上不遵循任何常規(guī)研究方法，具有較大的隨機性和臨時性，它僅僅基于少數(shù)的經(jīng)驗和資料，將個體患者的最大利益視為治療的出發(fā)點，對患者設(shè)計個體化的治療方案。

第五，創(chuàng)新性治療具有極大的風(fēng)險性和結(jié)果的不可預(yù)知性。創(chuàng)新性治療具有極大的潛在風(fēng)險，由于創(chuàng)新性治療沒有遵循嚴(yán)格的實驗程序及大量的被試樣本，因此與經(jīng)過大量嚴(yán)格實驗的常規(guī)治療相比，其受益大小和風(fēng)險性難以評估，治療結(jié)果難以預(yù)期。然而這種潛在風(fēng)險與醫(yī)學(xué)研究中的有意為受試者設(shè)置風(fēng)險有著本質(zhì)的不同，創(chuàng)新性治療雖然存在較大的風(fēng)險，但其根本目的在于治療和改善患者健康狀況，而并非為了獲取知識或個人利益。例如，干細(xì)胞治療作為一種創(chuàng)新性療法就充滿了危險性，直接將人類胚胎干細(xì)胞注入患者身體的治療方法很容易在人體內(nèi)進(jìn)化成腫瘤并永久地融入身體，致癌基因和其他基因片段可能同時攜帶在體內(nèi)，對于這些已知的風(fēng)險，當(dāng)前還不知道該如何規(guī)避，更可怕的是創(chuàng)新性治療中的未知的風(fēng)險，即我們根本無法預(yù)知治療究竟會面臨怎樣的風(fēng)險。在這種背景下，類似干細(xì)胞治療的創(chuàng)新性療法究竟該如何實現(xiàn)？創(chuàng)新性治療的風(fēng)險會隨著知識和經(jīng)驗的增長而發(fā)生變化，最初，對于一個范式轉(zhuǎn)變的創(chuàng)新性療法，醫(yī)生的知識和經(jīng)驗較少，因而治療的風(fēng)險性較高，治療收益也是無法確定的；而后隨著醫(yī)生的知識和經(jīng)驗的積累，治療的風(fēng)險將會減少，而收益增加。創(chuàng)新性治療與研究相比，其可能產(chǎn)生不利于患者的受益與風(fēng)險比[7],這是因為創(chuàng)新性治療中缺乏研究中的結(jié)構(gòu)性保障措施。從事科學(xué)研究的醫(yī)生會接受多個層次的倫理審查，如資助機構(gòu)、機構(gòu)審查委員會(IRB)、合作者等，而臨床醫(yī)生在進(jìn)行創(chuàng)新性治療的過程中則不需要經(jīng)過層層倫理審查。這也是導(dǎo)致風(fēng)險和結(jié)果均無法預(yù)期的重要因素。然而創(chuàng)新性治療若通過醫(yī)學(xué)技術(shù)專家和倫理專家的鑒定評估而不斷完善，在確保該種新的治療方法的有效性和安全性的前提下，則可以逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌Ｒ?guī)治療和標(biāo)準(zhǔn)治療，這個過程是增進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和推動醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主要方法。

3 創(chuàng)新性治療的風(fēng)險成因與倫理困境

任何高新科技的發(fā)展都伴隨兩面性的特征，科技風(fēng)險已成為現(xiàn)代社會最主要的風(fēng)險形態(tài)，其由科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用而產(chǎn)生、通過科學(xué)語言來表達(dá)且最終還要靠科學(xué)技術(shù)手段來應(yīng)對[8]。隨著生物科技的飛速發(fā)展，高新醫(yī)療技術(shù)為疾病的治療和人體的健康提供了有力保障，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)，但同時生物醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也伴隨著大量的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。創(chuàng)新性治療作為一種試驗和嘗試，在應(yīng)用中往往對患者產(chǎn)生不可預(yù)知的傷害，難以有效保障患者安全。

3.1 創(chuàng)新性治療的風(fēng)險成因探究

首先，創(chuàng)新性治療的發(fā)起者受到知識積累和經(jīng)驗的限制，極易引發(fā)技術(shù)風(fēng)險。技術(shù)使用者對技術(shù)認(rèn)識的有限性會直接導(dǎo)致對技術(shù)功能的不確定性，進(jìn)而引發(fā)技術(shù)風(fēng)險[9]。赫伯特·西蒙認(rèn)為，由于個體的記憶、思維以及能力的有限性導(dǎo)致個體的知識儲備也是有限的，因此，個體的理性均受制于各種約束條件而成為有限理性，在有限理性的制約下，個體對事物的判斷就不得不依靠自己的經(jīng)驗和組織環(huán)境[10]。國內(nèi)也有研究表明，技術(shù)情境中的知識要素并非以一種系統(tǒng)的、規(guī)范的以及理論的形態(tài)存在，而更多的是經(jīng)驗性的、零散的、個人體驗性的存在[11]。因此，醫(yī)生作為醫(yī)療技術(shù)的使用者在臨床技術(shù)的應(yīng)用中，更多的是靠個人的經(jīng)驗積累而并非理論化知識來完成對患者病情的判斷以及治療方法的選擇，這種依靠個人經(jīng)驗而作出的選擇對解決患者病痛時而有效、時而無效，也即是說，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗判斷有時會正確治愈患者，有時卻會判斷出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致技術(shù)行動的失誤，從而引發(fā)技術(shù)風(fēng)險。臨床實踐中的創(chuàng)新性治療正是在較大程度上依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗判斷，醫(yī)生需要根據(jù)患者的體征以及病情發(fā)展的趨勢對患者的病癥做出綜合分析和經(jīng)驗判斷，在常規(guī)治療無法治愈患者或治療效果不理想的情況下，介入創(chuàng)新性療法，由于在創(chuàng)新性療法中臨床醫(yī)生經(jīng)驗的大量介入，治療中的失誤和風(fēng)險在所難免。

其次，醫(yī)生在使用創(chuàng)新性療法時還可能會受到利益的驅(qū)使作出選擇，極易引發(fā)治療中的風(fēng)險事件。從社會學(xué)的視角來看，患者與醫(yī)生之間通常處于地位不對等的狀態(tài)。患者的病情會使其置于依賴和脆弱的處境，由于患者與醫(yī)生信息的不對稱，患者必須求助于醫(yī)生，在這種關(guān)系下，就給了那些追名逐利的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)以可乘之機來盤剝患者[12]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷追求創(chuàng)新的大背景下，技術(shù)創(chuàng)新會給醫(yī)生帶來經(jīng)濟或名譽上的巨大利益，因此，臨床實踐中醫(yī)生難免會受到利益的驅(qū)使，在向患者介紹新的療法時表現(xiàn)出傾向性和主觀偏好，甚至個別醫(yī)生有時會為了個人利益的最大化，使用額外的診斷和治療方法，把創(chuàng)新性療法當(dāng)作人體臨床試驗，不告知患者新療法的風(fēng)險性，還有的醫(yī)生直接拿罹患重病的患者進(jìn)行雙盲和對照組以及安慰劑試驗等。使得患者處于忍受疾病惡化的痛苦而不自知的情境，潛在地剝奪了患者選擇和接受治療方法的權(quán)利，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康。

再次，創(chuàng)新性治療的方法和過程缺乏系統(tǒng)的論證，其本身存在著復(fù)雜性、不確定性及超越常規(guī)性。創(chuàng)新性治療往往發(fā)生在醫(yī)生面對臨床實際問題時，針對特定患者的特殊病情而突發(fā)的靈感和想法，或僅僅基于少量的文獻(xiàn)資料而得出的未經(jīng)實驗證實的創(chuàng)新療法。這種療法需要大規(guī)模的樣本實驗和進(jìn)一步的明確驗證，才能制定一個廣泛適用的操作流程、適用方法以及適用范圍[13]。然而由于創(chuàng)新性治療較多的應(yīng)用于疑難雜癥或突如其來的兇險疫情等，其治療過程和方法尚不明確，只是憑借醫(yī)生有限的臨床經(jīng)驗和文獻(xiàn)搜索而制定。因此，創(chuàng)新性療法在缺乏醫(yī)學(xué)上嚴(yán)格的系統(tǒng)論證的前提下直接應(yīng)用于患者，其治療效果和副作用大小均存在較大的不確定性，而我們?nèi)匀灰诓淮_定危險概率的情況下進(jìn)行嘗試治療，容易給患者帶來較大的不可預(yù)知的風(fēng)險[14]。

最后，接受創(chuàng)新性治療的患者往往對新的療法有過高的預(yù)期，尤其是病情嚴(yán)重或疑難雜癥的患者，他們對于自身的病情已經(jīng)別無治療方案可選擇，因此這類患者極易被“憐憫性使用”新的療法或藥物進(jìn)行嘗試性治療。這里的“憐憫性使用”是指患者的病情在常規(guī)療法中已經(jīng)找不到更好的診療手段，在這種情境下醫(yī)生采取新的治療方法或藥物作用于患者，這種新的治療方法或藥物是尚處于未經(jīng)證實療效和副作用的試驗性階段[15]。接受治療的患者往往對于醫(yī)療知識的了解和把握是有限的，他們傾向于認(rèn)為新的療法和藥物的效果往往要好于標(biāo)準(zhǔn)治療的效果，致使患者在治療方法的選擇上難以作出客觀的判斷，因此他們一般會同意接受創(chuàng)新性治療方案。雖然不排除有新的療法和藥物可能會優(yōu)于常規(guī)治療效果的可能性，但由于創(chuàng)新性療法尚處于探索性的試驗階段，還無法確知療法的有效性和適應(yīng)性，創(chuàng)新性治療只是醫(yī)生根據(jù)有限的經(jīng)驗和知識積累做出的一種推測性方案，即便排除了醫(yī)生和患者的主觀因素的干擾，其普遍適用性仍有待進(jìn)一步的驗證，治療后果完全未知。因此，難以有效量化治療的風(fēng)險和受益比，更難以做到有效的知情同意，這樣的創(chuàng)新性治療方案直接應(yīng)用于患者，具有極大的風(fēng)險性。

3.2 創(chuàng)新性治療的安全風(fēng)險與倫理困境

首先，創(chuàng)新性治療可能為患者帶來不可逆的傷害。患者參與創(chuàng)新性治療往往是在別無選擇或絕望的情況下尋找最后生存和健康的希望，這種情況下的患者多數(shù)處于現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療已經(jīng)無效，接受新的治療的方法或許有一絲生的希望，因此，患者容易認(rèn)同并愿意嘗試新的治療方案，但同時接受創(chuàng)新性治療的患者也面臨著巨大的風(fēng)險因素，其治療過程和治療結(jié)果都是完全未知和無法預(yù)測的，即便是業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)生也很有可能在創(chuàng)新性治療過程中遇到不可控和突發(fā)事件，從而對患者健康造成不可逆的傷害甚至剝奪患者生命。

其次，創(chuàng)新性治療可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，并引發(fā)一系列社會問題。創(chuàng)新性治療的根本目的是一切以患者的利益為中心，然而臨床實踐中不排除有的醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)為了謀取私利，在患者不完全知情的情況下實施創(chuàng)新性治療。有些醫(yī)生為了追求個人學(xué)術(shù)地位、創(chuàng)新醫(yī)學(xué)知識、豐富臨床經(jīng)驗、滿足科學(xué)探索欲望、提升職稱地位或贏得業(yè)內(nèi)聲譽，甚至是為了從關(guān)聯(lián)的醫(yī)藥企業(yè)或醫(yī)療器械公司獲取一定經(jīng)濟報酬等個人利益而積極主動的誘導(dǎo)患者接受創(chuàng)新性治療。醫(yī)生可能在患者及其家屬不完全知情的情況下將患者作為試驗品以謀取私利，這種利益動機的驅(qū)動使醫(yī)生容易在沒有充分的知情同意的前提下進(jìn)行具有試驗性質(zhì)的創(chuàng)新性治療，將患者暴露在危險之中，一旦治療結(jié)果不如預(yù)期，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，甚至是社會沖突。

4 創(chuàng)新性治療的安全保障和倫理規(guī)范

醫(yī)生在常規(guī)治療無效時對患者采取創(chuàng)新性療法的根本目的是治愈患者疾病、改善患者的健康狀況并提高其生活質(zhì)量，創(chuàng)新性治療的倫理監(jiān)管是必要的，但是在哪里監(jiān)管以及監(jiān)管的力度有多大？醫(yī)學(xué)研究中鼓勵創(chuàng)新，只有不斷地創(chuàng)新才能推動醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，然而，我們又不能讓創(chuàng)新性治療變成一堆毫無道德目的的混亂技術(shù)。找到二者間恰如其分的平衡是困難的，但卻是至關(guān)重要的，一方面我們不能完全沒有策略和技術(shù)的進(jìn)行創(chuàng)新性治療；另一方面我們也不能因為風(fēng)險而把創(chuàng)新思想扼殺在搖籃里。醫(yī)學(xué)工作者只有牢固把握道德規(guī)范才能切實有力的保證患者的利益。醫(yī)生實施創(chuàng)新性療法的動機必須是純粹的，不可為了一己私利而貿(mào)然使用新的療法進(jìn)行人體試驗。然而醫(yī)生在對患者進(jìn)行創(chuàng)新性治療時，確實可以從中獲得一定的臨床經(jīng)驗，不斷的改進(jìn)技術(shù)和治療過程，從而創(chuàng)造更多、更有效的新的治療方法，為后續(xù)的患者創(chuàng)造更好的治療條件，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步。但由于創(chuàng)新性療法并未遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的論證過程而飽受爭議，究竟如何在醫(yī)生研發(fā)臨床新技術(shù)和患者安全之間找到平衡點，是創(chuàng)新性治療的重要的倫理挑戰(zhàn)。

4.1 創(chuàng)新性治療必須堅持有效且充分的知情同意原則

在醫(yī)療環(huán)境中，患者和醫(yī)生存在著醫(yī)療知識的不對稱性，因此，患者一般處于依賴地位，在醫(yī)生面前呈現(xiàn)一定的脆弱性，而醫(yī)生則處于絕對的權(quán)威地位[16]。醫(yī)生與患者不對等關(guān)系的存在就更需要醫(yī)生詳細(xì)且坦誠的告知患者創(chuàng)新性療法探索性的本質(zhì)和利弊，包括其不可量化和預(yù)估的風(fēng)險與受益比、新的治療方案的依據(jù)和替代過程、對疾病本身及其預(yù)后的了解程度、創(chuàng)新治療方案的可預(yù)見的風(fēng)險和潛在的風(fēng)險，以及方案可能產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果。創(chuàng)新性療法的利弊應(yīng)以患者容易理解的語言告知，并應(yīng)充分回答患者問題，首先關(guān)注總體目標(biāo)(即徹底治愈或緩解病情、長期或短期治療、單獨治療或與其他治療建立聯(lián)系)，其次關(guān)注技術(shù)選項(即機械支持或器官移植等)，最后關(guān)注預(yù)期結(jié)果(即風(fēng)險和受益)。同時，為了盡可能地確保知情同意的有效性，就要防止患者對創(chuàng)新性治療的預(yù)期效果產(chǎn)生樂觀偏差(optimism bias)[17]，為防止患者由于過高地評估治療效果而同意使用創(chuàng)新性治療，醫(yī)生應(yīng)在溝通環(huán)節(jié)中明確說明創(chuàng)新性治療的不確定性和風(fēng)險性，在確保患者已充分了解治療的風(fēng)險及受益的基礎(chǔ)上，才可確認(rèn)患者作出的是有效的知情同意。

4.2 創(chuàng)新性治療要充分尊重患者的自主性

對于任何治療方法或藥物使用，患者本人擁有接受或拒絕治療的權(quán)利。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者作出最符合患者病情和利益的創(chuàng)新性治療決定，但是否接受創(chuàng)新性治療應(yīng)當(dāng)由患者及其家屬作出最終決定，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)切不可為了個人利益而強迫患者接受新的藥物和療法，應(yīng)充分尊重患者的選擇自由。

4.3 創(chuàng)新性治療的發(fā)起者應(yīng)為具有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生，實施治療的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具備符合技術(shù)應(yīng)用條件的配套設(shè)備和管理制度

在創(chuàng)新性治療中，由于療法缺乏臨床證據(jù)，專家意見可以被認(rèn)為是一個可接受的替代方案，這種專家意見可以由各級醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)組織等加以協(xié)調(diào)。具有不同臨床經(jīng)驗和技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生的治療結(jié)果會出現(xiàn)一定的偏差，因此，倫理上要求只有經(jīng)驗豐富且熟練掌握治療技術(shù)的醫(yī)生才可以在臨床上應(yīng)用。另外，實施創(chuàng)新性治療的醫(yī)療機構(gòu)要具備一定的配套設(shè)施和管理制度，以保證在創(chuàng)新性治療過程中一旦出現(xiàn)意外或風(fēng)險情況，醫(yī)療機構(gòu)有能力提供及時的救治措施，最大限度減小風(fēng)險帶來的傷害，以保證患者的安全。

4.4 創(chuàng)新性治療如果遭遇風(fēng)險結(jié)果，醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并對受到傷害的患者進(jìn)行補償

在任何的技術(shù)決策中，效益主體和風(fēng)險主體是不可分離的，如果決策者不直接承擔(dān)技術(shù)風(fēng)險，在決策中就可能會更多地考慮技術(shù)效益，而更少地估計技術(shù)風(fēng)險[9]。參與創(chuàng)新性治療的患者往往是在絕望中尋找希望，忍受著身體病痛和精神壓力的雙重痛苦，接受創(chuàng)新性治療可能是他們唯一可以繼續(xù)生存或恢復(fù)健康的希望。如果在治療中再次受到傷害，這種創(chuàng)傷和打擊再次加深并難以修補，這種風(fēng)險狀況不是患者和醫(yī)生希望看到的，即使患者積極參加創(chuàng)新性治療，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)為創(chuàng)新性治療中受到傷害的患者負(fù)有責(zé)任，同時醫(yī)療機構(gòu)也需要對患者進(jìn)行經(jīng)濟補償。

4.5 在實施創(chuàng)新性治療前應(yīng)由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生制定可行的治療方案，并具備扎實的科學(xué)基礎(chǔ)

創(chuàng)新性治療雖然具有嘗試性和創(chuàng)造性的特點，但這種嘗試和創(chuàng)造不是憑空而來，它必須以堅實的科學(xué)基礎(chǔ)為依據(jù)，要詳細(xì)說明新的治療方法獲得成功的概率以及實施的科學(xué)依據(jù)和辯護(hù)理由，并說明新的治療方法獲得的有關(guān)藥物安全和有效的初步證據(jù)。醫(yī)生在實施創(chuàng)新性治療的過程中應(yīng)做好一切可能預(yù)防工作，盡量將風(fēng)險降至最低。如治療前多傾聽相關(guān)專家的意見和建議、充分尊重患者的自主性、治療中提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和防患措施、實時對風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)控以及充分準(zhǔn)備風(fēng)險的補救措施等。

4.6 創(chuàng)新性治療只能應(yīng)用于特定的患者

創(chuàng)新性治療不可在大面積的人群中試驗和使用，但是如果創(chuàng)新性的治療方法被醫(yī)學(xué)試驗證實療效可靠，即可轉(zhuǎn)入大面積的臨床試驗。同時，患者也只能參與與自己疾病相關(guān)的創(chuàng)新性治療。由于人類疾病的發(fā)展往往超出現(xiàn)有常規(guī)醫(yī)療手段的治療范圍，在一些特殊或緊急的疾病面前，只有對特定的患者實施創(chuàng)新性治療才有可能獲得治愈疾病或挽救生命的機會[18]。但創(chuàng)新性治療僅僅針對特定疾病的患者，與疾病不相關(guān)的患者不可嘗試接受治療，依照醫(yī)學(xué)倫理的觀點，一些嚴(yán)重或特殊的疾病不允許預(yù)設(shè)安慰劑組[19]。

4.7 對患者病情和全新的療法進(jìn)行事后評估

使用創(chuàng)新性治療后，不但對患者進(jìn)行定期隨訪，且對創(chuàng)新性治療的結(jié)果要進(jìn)行全面的評估。臨床醫(yī)生要詳細(xì)記錄每次治療的實施過程和結(jié)果，在創(chuàng)新療法中要對安全和質(zhì)量體系進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督，并及時進(jìn)行總結(jié)和評估，這樣做有利于最大限度地降低下一位使用此種療法患者的風(fēng)險，還為此種新療法正式進(jìn)入臨床應(yīng)用提供必要的支持。創(chuàng)新性治療的評價是創(chuàng)新性治療倫理框架的重要組成部分。

4.8 完善創(chuàng)新性治療的監(jiān)管框架

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對創(chuàng)新性治療進(jìn)行監(jiān)管和審批，在盡可能保證患者健康利益的前提下進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新，提高創(chuàng)新性治療的安全性和有效性。實施創(chuàng)新性療法的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對療法的質(zhì)量和風(fēng)險管理負(fù)責(zé)，針對創(chuàng)新性治療要制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)管流程。醫(yī)療機構(gòu)可以參考IRB的監(jiān)管框架，從多角度評估創(chuàng)新性治療的可行性，如有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專家、患者及家屬代表、倫理學(xué)家及法學(xué)家等。例如，兒科醫(yī)生在面對患有爆發(fā)性心肌炎、處于生命垂危的患兒時，在常規(guī)治療無法最大限度地支持患兒病情的情況下，醫(yī)生希望嘗試使用新的治療方法(比如使用高劑量的類固醇)，隨后通過主任醫(yī)師或?qū)I(yè)服務(wù)對其進(jìn)行快速的科學(xué)和倫理評估，形成最利于患者的專家意見，在家屬充分知情同意的前提下方可實施創(chuàng)新性治療。[20]此外，制度的作用是確保適當(dāng)?shù)馁Y源分配及分配的公正性。因此，醫(yī)療機構(gòu)需要要求創(chuàng)新性治療的實施者公開其潛在的利益沖突，即醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)是否從創(chuàng)新性治療中獲得了經(jīng)濟收益，監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)盡量避免醫(yī)生為獲取個人利益而削弱對患者最大利益的考量。對于那些為了謀取私利的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)直接任意使用創(chuàng)新性治療的情況，相關(guān)部門應(yīng)該嚴(yán)格追究其責(zé)任，并進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)時刻處于行政機構(gòu)的監(jiān)管之下，要讓那些有違法、違規(guī)行為的醫(yī)生付出更高的代價，才可有效減少醫(yī)療亂象。與此同時，呼吁決策者和政策制定者本著行善原則為創(chuàng)新性治療給予正確的導(dǎo)向，為創(chuàng)新性治療的健康發(fā)展提供有力的保障。

5 結(jié)語

在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，創(chuàng)新性治療的發(fā)起者常常是那些掌握豐富的科學(xué)知識、臨床經(jīng)驗、獻(xiàn)身精神以及良好的專業(yè)素質(zhì)于一身的醫(yī)生，正是由于他們對于緩解和治愈患者病痛的迫切愿望，以及對當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)療法的不滿才促使其不斷的嘗試和創(chuàng)新，并進(jìn)而促進(jìn)了醫(yī)療方法的進(jìn)步和發(fā)展，增進(jìn)了患者福利和社會受益。創(chuàng)新性治療雖然伴隨著不可預(yù)知的風(fēng)險，但卻是醫(yī)學(xué)進(jìn)步和發(fā)展的重要過程，因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)學(xué)領(lǐng)域負(fù)責(zé)任的創(chuàng)新，在遵守必要的倫理規(guī)則前提下，適度的推進(jìn)創(chuàng)新的進(jìn)程。