高風險醫療技術倫理審查和監管的問題與對策管窺
——以基因編輯技術為例*

耿雯倩，秦 丹，戴明君，江一峰

(上海市第一人民醫院醫學倫理委員會，上海 200080，13262983906@163.com)

近年來，生物醫學新技術發展迅速，是生物科學領域中發展最快、最具挑戰力的技術。基因編輯技術雖屬于高風險的生物醫學新技術，但可以推動醫學進步，促使人類進一步解決無法治療的醫學難題。因此，針對基因編輯技術，如何準入和監管是重點也是難點。基因編輯技術也促使倫理相關研究者對我國倫理審查與監管的現狀和問題進行深入的思考和廣泛的討論。經過數十年的發展，我國的醫學倫理審查得到了極大的規范，保障了參與人體試驗的人類受試者的權益與福利。但不可否認，當前的倫理審查體系還存在一些問題，使得一部分人體試驗的開展脫離了有效的倫理規范和監督，對受試者造成了額外的潛在風險。本文通過分析目前我國對于規范人體試驗的倫理相關法規與倫理審查體系，探討倫理審查與監管過程中存在的問題，并提出相應的對策建議。

1 我國基因編輯技術類高風險生物技術臨床研究法規與倫理審查現狀

2016年，原國家衛計委頒布的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)明確了無論是申辦方發起的臨床試驗還是研究者發起的醫學研究，所有涉及人的生物醫學研究都必須通過倫理審查，而倫理審查由開展相應研究的機構所設立的倫理委員會負責[1]。因此，從事涉及人的生物醫學研究的醫療衛生機構必須設立倫理委員會，以對本機構開展的相關研究實施倫理審查和監督。20世紀80年代，隨著藥物臨床試驗的發展，我國各醫療衛生機構已開始建立倫理委員會[2]，《藥物臨床試驗質量管理規范》施行后，倫理委員會建設不斷規范化，逐步建立起章程、制度等規范性文件和標準操作規程等操作流程文件[3]。而《辦法》的出臺進一步明確了醫療衛生機構倫理委員會的組成和運作要求，并規定了倫理委員會實行備案制。隨著醫學不斷發展，生物醫學新技術類臨床研究是最具潛力和挑戰的高風險生物技術臨床研究，需要倫理委員會作為保障措施來不斷推進。2019年2月，國家衛生健康委起草發布《生物醫學新技術臨床應用管理條例(征求意見稿)》，對基因編輯等新生物技術臨床試驗的準入和監管作出較為明確的規定，對此類研究的管理范疇、行政審批制度、主體責任等都作出規定，同時加大對違規行為的處罰力度。倫理委員會審查規范也在條例意見稿里進行了規定。

盡管各醫療衛生機構倫理委員會的起點不同、發展不同、文化不同、要求也不同，但在國際倫理指南及國內倫理法規的指導下，都能履行最基本的倫理審查與監督職責。絕大多數倫理委員會對于自身能力建設也較為重視，通過各種學習交流或第三方評估等途徑不斷強化審查能力與管理水平[4]。但是，由于部分機構規模小、對相關法律法規掌握不透徹、缺乏上級部門嚴格監管等原因，并非每個醫療衛生機構的人體試驗都能得到有效的倫理審查與監督[5-7]。從更廣泛的視野去看，在非公立的醫療機構以及非專門從事醫療的機構或單位，盡管也在開展與人體相關的生物醫學研究，但其倫理審查與監督存在的問題可能更為嚴重[8]，甚至存在倫理審查與監管缺失現象。

2 倫理審查與監管存在的問題

2.1 倫理審查的能力和質量問題

對于基因編輯技術這類高風險生物醫學技術研究的倫理監督，需要一個合格的倫理委員會進行倫理審查。合格的標準除了包括合法的組織架構、制度文件，合規的管理體系、工作流程，尤其需要具備針對基因編輯技術科學性和倫理性的審查能力和水平。相對于一般的涉及人的生物醫學研究，基因編輯技術的研究存在研究風險大、獲益不明確、技術不成熟、法規不完善、易引起社會關注等特點，需要倫理委員會具有相適應的審查能力，并保持穩定的審查質量。研究項目經過倫理審查，獲得倫理批件，并不能與這個項目符合倫理要求畫上等號，畫等號的前提是倫理委員會的審查能力和質量能夠實現保護人類受試者權益和福利的目的。缺乏審查能力，忽視監督職責的倫理委員會形同虛設，無法起到最基本的受試者保護的職能，由此獲得的倫理批件也無法保證研究能夠做到對受試者的尊重、有益和公正。倫理委員會的審查能力和質量直接關系到受試者的安全，必須避免倫理審查流于形式，這樣才能真正落實受試者保護。

2.2 倫理審查的覆蓋和監管問題

涉及人的生物醫學研究一旦脫離了倫理監督，就很有可能出現潛在的損害受試者健康和權益的風險。要合理控制研究風險，尤其是那些可能給受試者或社會帶來嚴重的但可以避免的風險，必須建立全覆蓋的倫理審查和監管體系。基因編輯技術由于涉及人類遺傳資源安全，更需要建立全方位的倫理審查覆蓋和監管。對于醫療衛生機構而言，《辦法》明確了其管理責任以及衛生行政部門的監督責任。但是對于非醫療衛生機構，目前還缺乏相應的法規加以規范，這樣就可能產生一個倫理盲區：誰來審查、監督、管理和規范？處于倫理監督視野之外的機構在開展基因編輯技術相關研究時往往產生多種問題，比如未進行倫理審查，無倫理跟蹤審查，無意甚至有意規避倫理監督等。因此，必須審視并健全現有法律法規，在醫療行業不斷完善全行業監管的基礎上，進一步做到所有涉及人的生物醫學研究的倫理審查和監管的有效覆蓋。

2.3 倫理審查的獨立性問題

倫理審查必須保證其獨立性，才能從中立的角度公正評價一項生物醫學研究的風險與獲益。但是當基因編輯技術這類前沿領域的醫學研究有望取得重大突破性成果時，承擔單位的倫理委員會能否保證其獨立性，避免學術利益對審查結果的不當影響，這對于參與該研究的受試者利益而言顯得尤為重要。《辦法》要求醫療衛生機構“采取有效措施保障倫理委員會獨立開展倫理審查工作”，但由于隸屬關系、人員構成、榮譽觀念等復雜因素，在面對重大學術利益影響時，要求隸屬于機構的倫理委員會排除干擾，開展完全獨立的審查，甚至要求機構自身采取措施對利益沖突進行有效管理，都存在巨大的挑戰。目前，我國尚缺乏第三方倫理審查的機構和機制，像基因編輯技術這類具有極高倫理風險同時又具有極大機構獲益可能的研究項目，由所開展機構下屬的倫理委員會進行審查和監督，并由機構對自身利益沖突進行管理，這種集運動員、裁判員與場外監督為一體的做法是否合適，值得探討。

2.4 重大違背倫理的法律懲罰問題

恪守倫理底線是醫學科研人員最基本的職業操守，這一觀點已經越來越得到衛生界和社會的廣泛認同。醫學科研工作的開展必須受到倫理原則的約束，而脫離倫理約束的行為除了輿論的監督與譴責，還應通過法律進行懲戒，以增加重大違背倫理行為的成本與代價。相較于倫理原則，法律規范是相對剛性的，如果說倫理原則依靠科研人員自身的操守去遵守，那么法律規范則更具有外力的強制性。基因編輯技術研究如果僅依靠研究者的自我約束來保證其符合倫理道德顯然是不夠的，還須具有強制力的法律法規來加以規范，并解決倫理失控后的懲戒問題。因此，有必要完善現行法律法規，尤其是對于法律懲罰的相關條文需要進一步加以明確并進行解釋，真正落實重大違背倫理事件的責任人的法律懲罰。

3 對策與建議

3.1 持續強化倫理委員會的審查規范與能力建設

倫理委員會的審查能力和質量對于實現基因編輯技術等高風險研究的高水平審查至關重要，因此必須持續強化倫理委員會的審查規范與能力建設。這需要通過兩條途徑來實現：一是倫理委員會的自身建設，通過學習、培訓、交流和實踐來提升委員的審查能力和倫理素養，規范委員會的操作流程和日常管理。倫理委員會所在機構則須為此提供必要的經費和工作時間上的支持。倫理委員會可以制定培訓制度和具體實施辦法，如由專職秘書明確培訓時間和培訓內容，如每次倫理會議前進行專題培訓，例如SOP培訓，知情同意書審查要點培訓，國家相關法規及國際相關指南培訓等；同時當有新的國家政策或者法規、指南出臺時對委員及時進行培訓；倫理委員會也有相應的培訓經費支持委員和秘書、工作人員外出交流學習。二是有組織或機構進行持續評估，通過專業化的評估提供改進建議，以推動倫理委員會建設；同時相關行政部門，如國家和地方衛健委、食藥監局也應通過檢查、督導等方式積極開展相應的監督與管理，為倫理委員會合規并高效的運行提供支持。只有當內在動力推動倫理委員會自身能力建設和外在動力推動倫理委員會持續改進，倫理委員會才會與時俱進，保證項目的審查質量，尤其是基因編輯技術這類新型前沿生物技術的臨床研究。

3.2 加強生物醫學研究及其倫理審查的行政監管

《赫爾辛基宣言》要求任何醫學研究都必須遵守“促進和確保對人類受試者的尊重，并保護他們的健康和權利”的倫理標準。如要達到這一要求，必須做到生物醫學研究及其倫理審查的全覆蓋式監管。一方面要加強對生物醫學研究的監督與管理，尤其是涉及基因編輯技術這類新興前沿技術且存在倫理爭議的研究，必須加強立法，有效監督，嚴格管控；另一方面則要加強倫理審查體系的建設與監管，通過探索建設區域倫理委員會、建立倫理委托審查模式等方法提升倫理審查的覆蓋率，同時對非醫療衛生行業涉及人的相關研究進一步明確倫理要求，健全制度法規。區域倫理委員會的建立，一方面可以集中審查項目，提高倫理審查效率；另一方面對于多中心的臨床研究可以發揮協調服務作用，調節不同中心產生的爭議和糾紛。

3.3 建立高倫理風險生物醫學研究的第三方審查機制

對于利益沖突的管理，目前在研究機構層面還缺乏必要的管理機制。當面臨重大學術利益影響時，應建立倫理審查回避機制，以確保基因編輯技術這類高倫理風險的生物醫學研究能夠得到獨立、公正的審查和監督。因此，有必要建立第三方倫理審查機制以實現倫理審查的回避[9]。這一機制應包括具體執行標準和實行辦法，以解決哪些類型的基因編輯技術需要進行第三方倫理審查，由誰提供倫理審查，如何進行有效倫理監管等一系列問題。

3.4 明確重大違背倫理事件的法律懲罰

對于重大違背倫理事件的責任人，應根據受試者損害程度以及對社會造成的負面影響進行法律層面的懲罰。盡管《辦法》中已有“構成犯罪的，依法追究刑事責任”的規定，但對于違法行為的邊界、犯罪的性質、追究的方式和懲罰的程度等問題，現行法律仍存在違法邊界界定不清晰、追究刑責依據不充分等缺陷[10]。《生物醫學新技術臨床應用管理條例(征求意見稿)》對基因編輯等新生物技術臨床試驗的準入和監管作出較為明確的規定；對生物醫學新技術的臨床研究按照風險等級進行分級管理，明確了臨床試驗的主體責任，加大了違規行為的處罰力度，情節嚴重的還將追究刑事責任。這就說明國家對生物新技術臨床研究更為關注，但是仍需要進一步闡明對不符合倫理行為進行責任追究的判定邊界，明晰構成犯罪的要素釋義，明確法律懲罰的層次類別，以真正落實責任的界定和懲罰的認定。