患方權利沖突境遇下的醫療決策及其矛盾之化解*

畢肖紅，劉俊榮

(1 廣州醫科大學附屬第二醫院放射科，廣東 廣州 510260，daybreak-007@163.com;2 廣州醫科大學馬克思主義學院，廣東 廣州 511436)

在醫療活動中，權利沖突不僅存在于醫患之間，也存在于患者自身、患者與家屬或代理人之中，以患者與家屬或代理人的權利沖突更為突出。在以儒家文化為主體的中國傳統文化中，家是一個生命共同體，家庭成員的疾病負擔往往由家庭共同承擔，但也正是因為家庭角色的介入而引發了諸多權利沖突。

1 患方自身權利沖突的基本情形

1.1 患者與家屬之間的權利沖突

其一，患者知情同意權與其家屬知情同意權的沖突。由于受儒家傳統文化及醫療費用由家庭共同支付這一現實情況的影響，中國患者的知情同意不僅僅是患者的權利，往往隱含了患者家屬的權利。《醫療機構管理條例》第三十三條規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。”一般情況下，患者與其家屬的醫療選擇是一致的，能夠以患者健康利益為出發點，但選擇沖突的情形也時有發生，主要是因為知情同意的權利主體界定不明晰，醫療機構不愿承擔不必要的風險，從而出現許多類似“想救而不敢救”的情形[1]。

其二，患者生命健康權與其代理人知情同意權的沖突。對于限制行為能力或無行為能力的患者，包括不能完全辨認自己行為的精神障礙患者、昏迷患者等的醫療選擇必須尋求代理人，由代理人按照預先提供的指導性囑托或者以患者最大利益進行選擇[2]。當然，代理人可以是家屬，但并不限于家屬。當代理人利益與患者利益不一致時，代理人的醫療選擇可能會損害患者的利益，導致監護人的知情同意權與患者的生命健康權發生沖突，這些代理決策遭遇的困難不僅僅是家屬/監護人所執行的醫療選擇是否侵害了患者的生命健康權，同時也在于如何進行醫療選擇才能代表患者的最大利益[3]。這種情形有時也存在于因經濟利益而導致的利益沖突中，尤其在患者病情危重而代理人經濟、精力、時間等條件較為緊張時，代理人可能會作出不利于患者治療的決定。

其三，患者隱私權與其家屬知情權的沖突。一般說來，當患者的隱私不影響他人及社會利益、不影響利益主體個人社會角色義務履行的情況下，并不涉及倫理問題。但當患者隱私可能會影響家人或他人利益時，患者的隱私權與家屬生命健康權的沖突就凸顯了。如在婚前檢查中發現一方患有艾滋病，或患者患有嚴重的自殘或傷害他人的傾向時，是否應當告知其配偶或準配偶[4]？我國法律目前對此沒有明確的規定，在處理相關案件的實踐中，常常遇到許多不便和沖突。

其四，患者知情同意權與其家屬醫療決定權的沖突。在面對癌癥等重病或絕癥時，基于有利原則保護患者，醫生和家屬傾向于對患者隱瞞病情。患者即使身患重疾，也可能無法對自身病情真正知情，更無從談起選擇中的同意。此時，因家屬行使醫療決定權，導致患者的知情同意權的缺位，類似情形在當前中國的醫療環境中普遍存在。醫生的行善本質上應是尊重患者的自主權, 而非為患者代行利益權衡。尊重患者自主權就是尊重其基本人權,維護其人性之尊嚴。因此,有學者認為，不僅要在醫療實踐中尊重患者的自主權,更應在法律層面切實保障其落實[5]。但是，問題在于當完全尊重患者的知情同意權，告知其真實的病情及預后，可能給其帶來心理甚至健康的損害，這又違背了《醫療事故處理條例》第十一條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。”以及《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施……不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”這勢必給醫務人員的知情同意的履行帶來倫理難題。

1.2 患者自身不同權利之間的沖突

患者自主權與患者生命健康權的沖突。一般情形下，患者自身的自主權與其生命健康權是一致的。但在臨床實踐某些特殊情形下也時常會出現的沖突情形：①患者明知醫療選擇不利于本身健康而為之，如安樂死、自殺，或因經濟因素、信仰因素而選擇放棄治療、拒絕治療或終止治療等情形；②患者對可供選擇的醫療方案缺乏認知或對醫務人員缺乏信任導致抉擇出現偏差，如2010年廣州某醫院一名孕婦臨產時出現胎盤早剝，因危及母子生命，必須進行剖宮產手術。然而經醫生、家人輪番勸說，孕婦仍堅決拒絕簽字，甚至在手術臺上大喊“要自己生”。最終，醫生不得不在征得其家人同意后，強行為其進行剖宮產，才使生命得以挽救。

患者隱私權與生命健康權之沖突。對于未婚先孕的患者和性病患者，當醫方詢問病史時，患方常常會因保護自身隱私而隱瞞病情，從而影響醫生對病情判斷或耽誤治療。此時，患者自身的隱私權與生命健康權發生沖突。

1.3 患者權利與其他人權利之沖突

權利與義務是相對的，當患者個人利益與社會公共利益不一致時，實際上是患者的權利與社會其他人的權利發生沖突[6]。如傳染病患者在行使其自主權、隱私權、人身自由權和身體支配權等權利時，同時也侵犯了他人的知情權、健康權，患者必須自覺履行相應的健康義務，如及時就醫、詳盡而準確地提供病史信息、配合治療和支持醫學研究等[7]。

2 醫療決策中患方權利沖突的實質分析

2.1 利益主體的價值判斷視角之不同

在生命倫理學中，基于生命神圣論，從人的內在價值出發，強調人的生命價值至高無上，即使患者病入膏肓也要盡一切醫療的努力維持其生命[8]，但在實踐中，這一主張可能會損害患者家屬的利益或得不到其家屬的經濟支持；基于生命質量論，從人的外在價值出發，以患者自身的生存質量來衡量其生命對自身、他人和社會存在的價值，這可能會導致患者或其家屬選擇不利于患者生命健康的醫療方案[8]。

2.2 利益主體的價值需求取向之不同

什么是患者的最大價值需求？不同的角色主體有著不同的利益偏好，由此所帶來的醫療決策方案選擇也將有所不同。從醫方角色來看，醫療服務的宗旨要求其首先考慮患者在醫學上的價值需求，把是否有利于患者健康利益作為主要價值判斷標準，把有利原則放在第一位；從患方角色來看，醫學上的價值需求僅是諸多價值的一種，其他利益也會牽涉其中，如信仰自由、追求某種生活方式的自由[9]，以及醫療決策對家庭整體利益的影響等各種社會因素，更側重于自主性。一般來說，自主與有利原則是一致的，目的在于維護患者的利益，以患者利益為主要目標。自主原則強調以患者作為其判斷主體，有利原則強調以醫務人員為判斷主體，由于判斷主體利益偏好的差異，導致了生命倫理實踐中自主與有利的沖突。類似因價值需求判斷主體不同而引起的沖突，不僅存于醫患之間，也存在于患者與家屬或代理人之間。

2.3 利益沖突的理論審視

家屬或代理者與患者之間的權利沖突，實質上是利益的沖突。當維護患者利益預期會損傷家屬或代理人的利益時，其醫療選擇可能會損害患者利益，權利沖突就產生了。但是，無論家屬或代理者如何進行醫療選擇，最終仍需回歸醫方對醫療方案的抉擇和實施，以調和者和主導者參與決策的醫方，應當如何實施醫療決策才能滿足患方的最大利益？基于不同的道德理論，可能會導向不同的醫療決策。

根據功利論的觀點，行動的正當性關鍵在于行為的功利后果，強調以對他人、對社會的普遍功用作為道德價值評價標準。對患者醫療決策方案的選擇，應以醫療方案預期得到的利益或效果大小作為衡量依據。但是，由于患者的利益是多方面的，不同的利益需求該如何計算？功利論對此并沒有統一答案。而且，醫患雙方醫療信息不對稱，醫療決策選擇的過程帶有一定的主觀性，患方最后的醫療選擇很可能僅是個人的偏好，并非一定對患者有利。上文論及的沖突具體情形，患者與家屬之間的利益沖突就與“知情同意權”的行使主體具有密切關系，因知情同意權行使主體不同而引發的沖突，正是由這種偏好而導致[10]。因此，功利論以患者的最大利益去評價和選擇醫療決策方案，勢必將判斷主體傾向有助于實現患者最大利益的一方，無論是醫方還是患方，只要其判斷有助于患者最大利益的實現，就應以其判斷為準。

根據義務論的觀點，一個行為的正確與否，并不是以這個行為所產生的后果來決定的，而是由這個行為的動機、行為本身的特性所決定，強調行為本身的正當性。在醫療決策中，應以責任和義務為行為依據，按照普遍認可的行為規則、規范及標準去履行義務。就此而言，在醫方充分履行告知義務，患者對自己病情及診療方案充分知情的情況下，患者做出的自主決定，均可被認為其選擇已最大限度尊重和滿足其價值需求。患者價值需求大小，無需以利益或效用的大小作為價值的衡量依據。因此，義務論更關注患方的價值判斷，醫方的責任只是從自己的專業準則出發為患者提供價值判斷的參考方案。但前提是患者自由且理性，因為有能力自由選擇時，才存在遵循普遍道德法則的問題。如果患者的自主能力受限，不能有效行使知情同意權，可由其親屬或監護人代為行使[10]。

根據美德論的觀點,作為價值需求主體的選擇應著眼于行為者的品德，其關注的是作為判斷主體應該具備什么樣的德性，認為合乎道德規范的行為應該是出于行為者的內在德性[10]。基于此，在醫療決策中醫務人員告知不再只是義務要求，而是自身的追求。如果醫務人員具有仁愛美德，絕不會滿足于知情同意的契約合同，而是會在醫療實踐中尋求比合同規定更好的醫療實踐，在醫療決策選擇困境中為患者承擔更多的風險和責任，力求做得更充實、更完美、更精細[14]。因此，根據美德論，在醫療決策中，患者的最大利益最終取決于醫務人員道德品格而不是規則體系，傾向于由醫方主導，因為只有醫方才更能夠為患者做出符合其生命健康需要的價值判斷。

由上可知，何種價值需求才符合患方的最大利益，功利論、義務論和美德論有著不同的回答，各有其優勢或不足之處。功利論和義務論屬于規范倫理，關注人的行為，強調通過制定一系列的準則、原則或規范來規制人的行為。依此，臨床實踐中，患者知情同意權的落實可能變成僅是一種形式和程序，甚至可能成為醫方規避責任和轉嫁風險的手段，違背知情同意權保護患者生命健康的初衷[10]。功利論能最大限度保證患者的生命健康，但容易忽略患者的自主權和各種臨床現實，追逐生命價值同時容易忽略對患者生命質量的考量；義務論能最大限度尊重患者自主權，但容易忽略對患方決策能力的評估；美德論能在更高的精神層面引領醫方，醫方能在規范要求之上為患者承擔更多的責任與風險，為患者提供更周全的方案，但難以量化約束，其結果并不一定能夠被患方所認同。因此，考慮到患方利益的復雜性、多元性，需要醫、患雙方的參與，只有雙方的參與才能夠將患者的醫療需求與非醫療需求、專業性判斷與非專業性判斷有機地結合起來，形成綜合的利益考量。

3 患方權利沖突的化解路徑

3.1 依據倫理基本原則及權益位階的排序，化解患方自身的沖突

尊重原則、不傷害原則、有利原則和公正原則作為生命倫理四個基本原則，已得到學界的共識，并被作為倫理決策的重要依據。通常情況下，四個原則各有自己的調整范圍,但是在某些具體的醫學倫理決策境遇下,這些原則的調整范圍可能出現交叉,當從不同的原則出發對同一倫理問題得出不同結論時，就產生沖突了[11]。如醫療決策中患方自身知情同意權和生命健康權的沖突，實際上是尊重自主原則與有利原則的沖突。醫學倫理四原則在道德優先性上的順序安排,可以為由原則沖突所導致的道德難題提供一個較為明確的解決思路[11]：當倫理決策涉及他人或社會整體利益，患者權利與其社會義務發生沖突時，在不影響患者根本利益的前提下，公正原則應處于優先地位，應當充分考慮到社會利益。如疑似新冠肺炎病毒感染者應當自覺履行居家隔離的義務，以維護他人和社會的利益；當倫理決策主要涉及患者個人利益時,自主原則應具有優先于有利原則與無傷原則的道德優越性。但前提是醫方的充分告知和患者具有知情同意的能力，確保決策主體是患者本人，而非患方中的代理人；患方中的決策權是以代理人履行時，應確保有利原則優于自主原則，以確保患者健康權的實現，以解決患者自主權與家屬參與醫療決定權之間應以誰為先的問題。

3.2 從法律層面明確患者家屬或代理人參與醫療決策選擇權的邊界

目前，我國的醫療實踐普遍將患者家屬或代理人作為重要的醫療選擇主體，在倫理和法律中均占有重要的地位，尤其在簽字制度上，這對醫療決策有著重要的影響。那么家屬的權利應是獨立的還是從屬于患者的？《執業醫師法》未對患者和親屬的知情同意權進行先后或輕重的區分[12]。《侵權責任法》則把患者本人的知情同意權放在優先與主要地位，更加注重對患者自主權的保護[12]。可見，患者家屬的參與醫療決定權與患者的自主權并沒有明確界限，在行使過程中也常因邊界模糊而帶來許多紛爭[13]。因此，我們在肯定傳統家庭的地位和作用時，還應給予其明確的界定。

權利與權利之沖突作為利益沖突的一種重要形式，其實質是權利邊界的沖突或界定不清所致。“權利邊界模糊性產生的原因是因為權利是對客觀現實的反映與表現，這種反映與表現的本身就是不完全的、有限的，不可能準確地確定權利的范圍和權利的邊界，所以權利的邊界就會產生模糊性[14]。”但是，法律具有概括性、抽象性和相對穩定性等特點，權利邊界產生模糊性是不可避免的。因此，法律需要不斷地進行完善，以“義務限制原則、權利位階原則和價值或利益衡量原則”為權利沖突解決的基本原則，通過立法、司法等途徑避免權利沖突的產生，以使權利邊界更加清晰[15]。厘清患者、家屬或代理人、醫生三者的權利行使順序及邊界，有助于減少沖突的產生。

3.3 充分發揮“醫生+患者+家屬”共享決策的作用，平衡三方利益

“醫療決策是一種風險性決策，醫療方案最佳化只是一種倫理的、理想化的訴求，在現實醫療活動中沒有集絕對有效、安全無害、無疼無痛、耗費最少于一 體的最佳醫療方案，最佳化只是相對而言的。”[16]不同的利益主體有不同的價值判斷或利益需求，最佳方案也未必能在醫生-患者-家屬三方中達成一致。面臨價值多元化境況，如何在醫療決策方案選擇時，更好地解決存在于醫患之間、患者與家屬或代理人之間的道德分歧？醫生的權威也是有限的，強調任何一方權利的優先性都可能會矯枉過正。根據恩格爾哈特的允許原則：“涉及別人的行動必須得到別人的允許，不經別人允許就對別人采取行動是沒有道德權威的，個人有權對自己施行任何自己認為適宜的道德行為”[17]。患者有權決定應到他自身的醫療手段，換而言之，無論醫生、患者家屬采取何種醫療方案，均須得到患者的允許，因為患者本人是醫療措施的接受者。但是，強調患者的自主權，并不代表是完全由患者的自主選擇，因為只有在醫生充分信息告知，患者才能做出合理的醫療決策方案選擇，但在中國傳統文中，患者自主權的行使也不可能完全獨立于家屬。因此，在面對醫療決策選擇分歧時，醫生-患者-家屬之間只能訴諸三方，共同參與構建了一個中立性的道德框架——相互尊重、平等協商[17]，當醫療決策是由利益相關者達成共識的，才能真正地具有道德權威。而訴諸“醫生+患者+家屬”共享決策模式，有助于解決持有不同道德價值判斷和利益需求的分歧。