等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

劉洪慶

沂南縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，山東臨沂 276300

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合服務(wù)能力與水平的重要手段，全方位、多層次、多角度，涵蓋醫(yī)院管理各方面的評(píng)價(jià)體系[1]。2016 年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)新一輪婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審工作以來(lái)，頒布了《三級(jí)婦幼保健評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016 年版）》[2]，該院高度重視，周密部署，迅速行動(dòng)，整體推進(jìn)，以醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的工作方針，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展，為婦女兒童提供安全、便捷、優(yōu)質(zhì)的婦幼健康服務(wù)。經(jīng)過全體員工的不懈努力于2019 年9 月順利通過了省級(jí)評(píng)審工作，成功晉升“三級(jí)乙等婦幼保健院”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院基本概況

沂南縣婦幼保健院始建于1953 年，歷經(jīng)60 多年風(fēng)雨滄桑，目前已成為全市綜合實(shí)力最強(qiáng)、服務(wù)量最大的縣區(qū)級(jí)婦幼保健院，是國(guó)家級(jí)愛嬰醫(yī)院、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)理事單位、山東省婦幼保健協(xié)會(huì)常務(wù)理事單位、山東省婦幼保健院集團(tuán)成員單位、山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院合作醫(yī)院、臨沂市婦幼醫(yī)聯(lián)體成員單位，是全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥工作示范單位、山東省兒童早期發(fā)展示范基地，是棗莊科技職業(yè)學(xué)院、山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校教學(xué)實(shí)踐醫(yī)院，臨沂市“120”急救分中心，全縣急危重癥孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，全縣殘疾兒童康復(fù)中心。

醫(yī)院占地面積3 萬(wàn)平方米，建筑面積2.8 萬(wàn)平方米，擁有職工540 人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員475 名，其中高級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員56 名，碩士研究生4 名；編制床位300張，開放床位337 張，婦產(chǎn)科、兒科床位占比為85.16%；配備荷蘭飛利浦1.5T 核磁共振、德國(guó)西門子16 排螺旋CT、美國(guó)GE 高檔彩超、德國(guó)卡爾史托斯全高清宮腹腔鏡、胃腸數(shù)字機(jī)、德國(guó)Drager 呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、全自動(dòng)大型生化分析儀等國(guó)內(nèi)外先進(jìn)設(shè)備100 余臺(tái)。醫(yī)院先后榮獲“全國(guó)婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)單位”“全省衛(wèi)生工作先進(jìn)集體”“全省婦幼保健工作先進(jìn)集體”“山東省婦幼健康服務(wù)示范縣”“省級(jí)巾幗文明崗”“振興沂蒙勞動(dòng)獎(jiǎng)狀”“臨沂市三八紅旗集體”“沂南縣文明示范單位”等榮譽(yù)稱號(hào)。

2 創(chuàng)建工作籌備情況

2016 年婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)后，該院成立了等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)精干力量成立“等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建”辦公室，具體負(fù)責(zé)評(píng)審工作，使醫(yī)院創(chuàng)建工作在組織上得到了保證和落實(shí)。同時(shí)制定了醫(yī)院《三乙工作實(shí)施方案》和《考核辦法》，召開了全院“等級(jí)評(píng)審”動(dòng)員大會(huì)，明確了工作目標(biāo)，部署了工作任務(wù)。創(chuàng)建期間召開各類專題部署會(huì)16 余次，安排落實(shí)創(chuàng)建工作計(jì)劃和安排，全院動(dòng)員，人人參與，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍。工作中，參照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)6 大部分中的每一條細(xì)則進(jìn)行逐條分解，落實(shí)到科室（部門），通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)熟悉掌握標(biāo)準(zhǔn)要求，制訂工作方案。醫(yī)院多次派人外出參加國(guó)家、省級(jí)培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，把握醫(yī)院評(píng)審工作方向，并在院內(nèi)多次組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。期間邀請(qǐng)知名專家來(lái)院指導(dǎo)6 次，組織外出學(xué)習(xí)5 次，開展自評(píng)3 次。整理印制規(guī)章制度、流程規(guī)范、診療規(guī)范、應(yīng)知應(yīng)會(huì)等資料，共計(jì)20 余冊(cè)，組織各級(jí)各類人員培訓(xùn)考核40余次。通過反復(fù)自查、改進(jìn)，使醫(yī)院評(píng)審工作逐漸趨于完善和達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

3 創(chuàng)建成效

通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)、理解、落實(shí)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，深刻領(lǐng)悟了持續(xù)改進(jìn)的管理理念，掌握了科學(xué)的管理方法，質(zhì)量管理工具在工作中得以靈活運(yùn)用，成為提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)品質(zhì)、深化管理內(nèi)涵的有效抓手。

3.1 增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力和戰(zhàn)斗力

①領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視創(chuàng)建工作，帶著任務(wù)到一線，發(fā)現(xiàn)問題在一線，解決問題在一線，整改提升在一線，提高了工作效率，班子作風(fēng)建設(shè)進(jìn)一步增強(qiáng)，職工認(rèn)同感進(jìn)一步加強(qiáng)，形成決策層、控制層、執(zhí)行層各司其職，守土盡責(zé)的良好局面。

②實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，設(shè)置了孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部（含計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部）3 大業(yè)務(wù)部，實(shí)現(xiàn)了臨床與保健的深度融合。組建了綜合管理服務(wù)部、醫(yī)療保障部、護(hù)理院感部、人力資源部職能業(yè)務(wù)支持部，為3 大業(yè)務(wù)部提供強(qiáng)有力的支撐。各部之間相互交融，通力配合，共抓落實(shí)，有效監(jiān)督，工作推進(jìn)更順暢、更高效。全院上下緊緊圍繞“一切為了婦女兒童健康”的服務(wù)宗旨，嚴(yán)格執(zhí)行婦幼衛(wèi)生工作方針，扎實(shí)推進(jìn)等級(jí)復(fù)審工作，復(fù)審創(chuàng)建過程，使該院的團(tuán)隊(duì)凝聚力和戰(zhàn)斗力得到極大提升。

3.2 健全了質(zhì)量與安全管理體系

①?gòu)?qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。建立并進(jìn)一步完善了質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，下設(shè)11 個(gè)委員會(huì)，定期組織召開各委員會(huì)會(huì)議，著力加強(qiáng)質(zhì)量與安全管理，對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)定期檢查與評(píng)估，確保全院質(zhì)量與安全[3]；確保質(zhì)量監(jiān)督有標(biāo)準(zhǔn)、整改有痕跡、效果有評(píng)價(jià)。

②加強(qiáng)落實(shí)督導(dǎo)。制訂了《督導(dǎo)意見書》及《督查問題反饋表》，各職能部門實(shí)行月督導(dǎo)檢查，質(zhì)管辦每月編輯《全面質(zhì)量安全管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作簡(jiǎn)報(bào)》公布督查情況，推進(jìn)質(zhì)量持續(xù)整改，形成了閉環(huán)式管理。

3.3 促進(jìn)了保健與臨床的深度融合

①3 大業(yè)務(wù)部的成立，實(shí)行大部制管理后，部長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)調(diào)度安排部?jī)?nèi)人員和工作，使得轄區(qū)保健、臨床業(yè)務(wù)、保健業(yè)務(wù)有機(jī)融合，既提升了保健服務(wù)質(zhì)量，又帶動(dòng)了臨床業(yè)務(wù)發(fā)展，相得益彰。建立部門聯(lián)席會(huì)議制度，協(xié)調(diào)部與部之間工作。

②成立了轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)質(zhì)量管理委員會(huì)，社保科履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。社?？贫ㄆ诮M織召開鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健和計(jì)劃生育工作人員例會(huì)，反饋調(diào)度安排工作，培訓(xùn)相關(guān)業(yè)務(wù)，提升基層?jì)D幼人員群體保健能力，轄區(qū)婦幼健康服務(wù)工作的加強(qiáng)，有效帶動(dòng)了臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展

3.4 提升了醫(yī)療保健服務(wù)品質(zhì)

3.4.1 孕產(chǎn)保健管理 孕產(chǎn)保健系統(tǒng)化管理。積極貫徹全生命周期健康理念，強(qiáng)化了孕前、孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一體化管理模式，為孕產(chǎn)婦提供全孕檢周期的醫(yī)療保健服務(wù)，住院科室積極開展臨床途徑管理工作[5]。預(yù)防出生缺陷管理從免費(fèi)婚檢、免費(fèi)孕前檢查開始，積極進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育健康宣教、開展孕前優(yōu)生咨詢，孕期開展產(chǎn)前篩查、無(wú)創(chuàng)DNA 產(chǎn)前檢測(cè)、孕期胎兒畸形系統(tǒng)超聲篩查等項(xiàng)目，有效降低了出生缺陷發(fā)生率。產(chǎn)前門診開設(shè)孕期營(yíng)養(yǎng)門診、妊娠期糖尿病一日門診、孕婦學(xué)校、孕婦瑜伽課堂、LDR 溫馨產(chǎn)房投入使用；產(chǎn)房開展無(wú)痛分娩、導(dǎo)樂分娩、陪伴分娩、音樂鎮(zhèn)痛分娩，積極推廣非藥物鎮(zhèn)痛分娩，使自然分娩成為產(chǎn)婦首選，近3 年首次剖宮產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率逐年下降。

3.4.2 兒童保健管理 兒童保健開設(shè)了群體保健、生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)生、眼耳鼻喉、口腔保健、新生兒疾病篩查、高危兒管理8 個(gè)亞?？?。NICU 開展了胃腸外營(yíng)養(yǎng)、無(wú)創(chuàng)CPAP、氣管插管呼吸支持、肺表面活性物質(zhì)INSURE技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備，急危重癥患兒搶救成功率逐年提升。兒童康復(fù)科以兒童神經(jīng)康復(fù)方向?yàn)橹?，重點(diǎn)開展嬰幼兒早期干預(yù)、兒童斜頸、腦癱、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、智力低下、多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、學(xué)習(xí)障礙、孤獨(dú)癥及感統(tǒng)失調(diào)等的康復(fù)診療服務(wù)，2016 年取得市級(jí)兒童康復(fù)救助定點(diǎn)資質(zhì)，2017 年取得省級(jí)兒童康復(fù)救助定點(diǎn)資質(zhì)。

3.4.3 婦女保健管理 婦女保健開設(shè)了群體保健、生殖健康、乳腺保健、更年期保健、青春期保健、婦女心理等亞?？?。生殖健康科與臨沂市人民醫(yī)院生殖健康科共建科室，知名專家定期坐診，診療方案同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)果互認(rèn)，提高了診療水平，極大地方便了就診群眾。嚴(yán)格計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)診療和操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕“兩非”，規(guī)范開展流產(chǎn)后關(guān)愛工作，降低了非意愿妊娠及重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，保障了女性的生殖健康。

3.5 優(yōu)質(zhì)護(hù)理、月嫂陪護(hù)服務(wù)提升服務(wù)品牌影響力

①醫(yī)院建立了三級(jí)護(hù)理管理體系，實(shí)行“以服務(wù)對(duì)象為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，全院推開優(yōu)質(zhì)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，定期組織“護(hù)理明星”“優(yōu)秀護(hù)理團(tuán)隊(duì)”評(píng)選活動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)科室的管理，提升質(zhì)量，確保護(hù)理安全。

②成立月嫂陪護(hù)部，醫(yī)院開辦月嫂培訓(xùn)班，培訓(xùn)院內(nèi)專用月嫂，打造沂南婦幼巾幗月嫂服務(wù)品牌，滿足產(chǎn)婦月嫂陪護(hù)服務(wù)需求。目前在院管理月嫂百余名，服務(wù)范圍輻射至省內(nèi)外，得到客戶高度認(rèn)可和好評(píng)。

3.6 院感預(yù)警，助力醫(yī)療安全

醫(yī)院感染控制嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章制度，加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的監(jiān)管，實(shí)時(shí)監(jiān)控，做到及時(shí)干預(yù)、降低風(fēng)險(xiǎn)。手衛(wèi)生是院感控制的重要措施，創(chuàng)建期間，醫(yī)院感染管理科通過多次舉辦手衛(wèi)生培訓(xùn)講座、加強(qiáng)日常督查、組織手衛(wèi)生視頻大賽等方式，提高了全員手衛(wèi)生依從性和正確率。開展現(xiàn)患率調(diào)查，實(shí)查率100%，今年現(xiàn)患率調(diào)查的感染率1.04%。近幾年，病原學(xué)送檢率持續(xù)上升，抗菌藥物使用率持續(xù)下降。

3.7 中醫(yī)藥工作開展取得長(zhǎng)足進(jìn)步

《中醫(yī)藥法》頒布以來(lái)，該院大力發(fā)展中醫(yī)藥工作，2017 年12 月成功創(chuàng)建全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥工作示范單位，中醫(yī)兒科成為市級(jí)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，小兒推拿、穴位貼敷、中藥熏浴等安全、有效、方便的綠色療法成為特色。中醫(yī)科采用獨(dú)特傳統(tǒng)中醫(yī)配方研制中藥香囊、中藥封包、中藥足浴粉，開展臍灸督灸、穴位埋線、中藥熏蒸、針灸推拿等適宜技術(shù)達(dá)30 多項(xiàng)。先后多次組織人員到青島海慈醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，全院各科室紛紛開展中醫(yī)藥工作及適宜技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在婦女兒童健康領(lǐng)域中的作用，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)全面健康發(fā)展。

3.8 服務(wù)環(huán)境和診療流程進(jìn)一步優(yōu)化

醫(yī)院環(huán)境建設(shè)緊緊圍繞“以服務(wù)對(duì)象為中心”的理念，配套設(shè)施齊全，內(nèi)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室、產(chǎn)房、NICU，極大的改善了婦產(chǎn)兒科的住院環(huán)境。信息系統(tǒng)增加了預(yù)約診療掛號(hào)系統(tǒng)及分診系統(tǒng)，實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約，預(yù)約就診比例逐步提高。通過公示牌、顯示屏、預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)、全自動(dòng)一體機(jī)、微信支付等方式有效的簡(jiǎn)化了預(yù)約及就診流程[7]，使該院服務(wù)更加完善、規(guī)范。獨(dú)立設(shè)置急診科，實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，提供婦產(chǎn)科、兒科“24 h×7 d”連貫不間斷的急診服務(wù)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

3.9 行政管理和后勤保障更加專業(yè)

醫(yī)院按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，積極推進(jìn)精細(xì)化管理、6S 管理體制，建立了較為完善的綜合績(jī)效考核體系，綜合管理和保障能力顯著提升[6]。總務(wù)后勤開展藥品、物品下送服務(wù)，實(shí)行巡檢維修服務(wù)，醫(yī)學(xué)裝備能夠?qū)崿F(xiàn)全院應(yīng)急調(diào)配。醫(yī)院通過職代會(huì)、內(nèi)網(wǎng)、網(wǎng)站、宣傳欄等多種形式暢通院務(wù)公開渠道，動(dòng)員職工充分行使民主權(quán)利。服務(wù)對(duì)象滿意度電話回訪、微信平臺(tái)、醫(yī)院網(wǎng)站作為收集社會(huì)評(píng)價(jià)的重要途徑，多角度收集社會(huì)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)反饋等方式督促整改，并納入績(jī)效管理[7]。

3.10 突出文化建設(shè)引領(lǐng)，凝聚精神動(dòng)力

在六十余年的奮斗歷程中，經(jīng)過幾代人的奮斗探索，逐步積淀形成了獨(dú)具特色的婦幼文化，厚德、博愛、團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)，正是有了這種文化的熏陶和激勵(lì)，才取得了一個(gè)個(gè)可喜的成績(jī)。利用院報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站、微信平臺(tái)等載體展現(xiàn)醫(yī)院精神氣質(zhì)，大力宣揚(yáng)醫(yī)院文化。

4 小結(jié)

以等級(jí)創(chuàng)建評(píng)審為契機(jī)，強(qiáng)化管理、考核和監(jiān)督，可有效提升醫(yī)院管理水平，針對(duì)問題尋根溯源，查漏補(bǔ)缺，積極整改，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提升全縣婦幼健康服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。