跨文化視域下醫(yī)患溝通問(wèn)題分析與再思考*

陶思怡，梁立波，2**，劉 偉，吳雪松，薛羽芯，宋韋劍

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，18756920522@163.com；2 國(guó)民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200030； 3 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081；4 青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院人事科，山東 青島 266100；5 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)系，黑龍江 大慶 163000)

文化對(duì)疾病認(rèn)知有著決定性的作用，并在醫(yī)療互動(dòng)中扮演著重要的角色，因?yàn)閭€(gè)體如何感知、體驗(yàn)與應(yīng)對(duì)疾病是基于其對(duì)疾病的解釋[1]。近年來(lái)，文化多樣性在不同工作場(chǎng)所變得越來(lái)越重要，在面臨患者及其家屬的人口結(jié)構(gòu)變化的醫(yī)療衛(wèi)生組織中尤其如此。醫(yī)生和患者群體對(duì)疾病的看法、價(jià)值觀和信念不同，并且醫(yī)患雙方在專業(yè)知識(shí)、文化水平等也存在不同程度的差異，造成跨文化溝通出現(xiàn)潛在的誤解和困難[2]，與不同文化背景的患者進(jìn)行溝通與互動(dòng)也成為醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。關(guān)于醫(yī)患溝通的研究結(jié)果顯示，雖然醫(yī)生具備成功治療患者的技術(shù)能力是必需的，然而由于醫(yī)患溝通的技能與質(zhì)量會(huì)影響患者滿意度與依從性，從而影響身體和精神健康結(jié)果，因此有效的跨文化溝通更為重要[3-4]。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)，在醫(yī)患互動(dòng)的過(guò)程中，無(wú)效的跨文化溝通也會(huì)給醫(yī)生個(gè)體帶來(lái)壓力，導(dǎo)致焦慮和對(duì)工作的不滿[5]。

基于此，在醫(yī)患關(guān)系情境中，良好的跨文化溝通有利于減少醫(yī)患之間的誤解與沖突、提高護(hù)理質(zhì)量[6]。本文在對(duì)跨文化溝通概念內(nèi)涵解析的基礎(chǔ)上，分析跨文化醫(yī)患溝通存在的問(wèn)題，提出跨文化醫(yī)患溝通的建議，以期為臨床實(shí)踐中的醫(yī)患溝通提供參考。

1 跨文化與跨文化溝通能力的內(nèi)涵

跨文化(Intercultural)是指兩種及以上不同文化背景的群體之間的交互作用，可以是不同國(guó)家、種族之間的文化跨越，也可以是不同職業(yè)群體、不同民族間的子文化交互作用。由于個(gè)體在種族(民族)、居住地、性別、年齡、信仰、教育、社會(huì)關(guān)系、所處群體等諸多層面都存在差異，因此人與人之間的跨文化差異廣泛存在，并可以通過(guò)一定的方式測(cè)量跨文化程度。近年來(lái)，跨文化理論已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于傳播學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、社會(huì)學(xué)以及醫(yī)學(xué)等研究領(lǐng)域，探索如何在不同的文化背景下實(shí)現(xiàn)雙方關(guān)系的良性適應(yīng)與權(quán)衡。跨文化溝通能力(Intercultural Communication Competence，ICCC)由跨文化能力、跨文化敏感性以及跨文化有效性發(fā)展而來(lái)，通常被稱為與不同文化成員有效、恰當(dāng)?shù)鼗?dòng)所需的知識(shí)、動(dòng)機(jī)與技能[7]。跨文化溝通能力在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的許多研究都集中在特定的溝通行為上，包括在心理與情感上認(rèn)同溝通對(duì)象的能力即移情、生活在不同文化中的經(jīng)歷以及說(shuō)第二語(yǔ)言的能力，目的是為個(gè)體族群探索恰當(dāng)且有效的溝通方式。

2 跨文化導(dǎo)致醫(yī)患溝通存在的問(wèn)題分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)忽視了患者的文化習(xí)俗和背景

在醫(yī)患溝通研究中，患者的民族和文化背景是一個(gè)重要但經(jīng)常被忽視的因素[8]。在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)也出現(xiàn)了忽視患者的信仰、習(xí)俗和心理需求等問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員更多的是通過(guò)儀器設(shè)備、檢驗(yàn)獲取患者的資料，將注意力集中在醫(yī)療程序上，而通過(guò)問(wèn)診來(lái)了解患者病史和文化背景的時(shí)間越來(lái)越少，以致與患者溝通互動(dòng)時(shí)間較少的失調(diào)現(xiàn)象普遍存在[9]。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，患者成為一個(gè)需要醫(yī)療處理的生物客體，接受醫(yī)生和護(hù)士的管理，機(jī)械地接受治療方案，多被孤立地看待。醫(yī)生所診療的也更多是生物醫(yī)學(xué)意義上的疾病，而不是作為人本身的患者[10]。這種忽視患者感受的醫(yī)療服務(wù)模式，減少了患者針對(duì)疾病提出自身意見的可能性，輕視與患者的溝通與互動(dòng)，可會(huì)導(dǎo)致誤診并違背患者的道德信仰，醫(yī)患雙方在情感與思想上的溝通日趨減少，最終造成醫(yī)患關(guān)系的“物化”[11]。

2.2 醫(yī)患之間的溝通障礙

醫(yī)患之間的溝通障礙除了對(duì)文化差異缺乏理解，也有可能是源于在診療過(guò)程中出現(xiàn)的語(yǔ)言障礙或時(shí)間管理問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)患雙方的有效溝通時(shí)間既少又困難，跨文化交流存在許多障礙。患者往往過(guò)于害怕或過(guò)度沉浸于患者角色，無(wú)法專注于溝通，而醫(yī)生要么由于患者日益增多的客觀原因而導(dǎo)致時(shí)間緊迫，要么過(guò)于專注技術(shù)[12]。具體表現(xiàn)為在溝通過(guò)程中，醫(yī)生習(xí)慣于使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)向患者解釋病情，而患者存在理解障礙[13]；而患者在主訴時(shí)使用醫(yī)生不能聽辨的方言、俗語(yǔ)也可能讓醫(yī)生難以理解，加大了跨文化溝通的困難程度[10]。此外，部分患者由于受教育水平低或健康文化素養(yǎng)較低而導(dǎo)致經(jīng)常會(huì)提供一些與疾病關(guān)系不大的經(jīng)歷描述，從醫(yī)生視角來(lái)看，一些信息會(huì)影響正常的診療過(guò)程，因此在問(wèn)診中不愿聽患者過(guò)多的與病情無(wú)關(guān)的訴說(shuō)，有時(shí)會(huì)基于自己的臨床判斷打斷或制止患者的話語(yǔ)[14]，這就可能使患者產(chǎn)生不滿情緒，甚至遷怒于醫(yī)生。

2.3 醫(yī)患雙方健康文化價(jià)值觀存在差異而導(dǎo)致的醫(yī)患沖突

跨文化溝通行為通常用文化價(jià)值的差異觀來(lái)解釋，診療關(guān)系中的文化差異可能會(huì)阻礙治療過(guò)程，甚至導(dǎo)致治療失敗。此外，當(dāng)醫(yī)生和患者有不同的規(guī)范和價(jià)值觀時(shí)，溝通的人際方面的平衡就很難找到[15]。文化價(jià)值觀不同維度的差異影響著個(gè)體溝通行為的各個(gè)方面，如溝通的直接性、溝通過(guò)程中沉默的使用、對(duì)話的開放性等[16]。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，不同文化個(gè)體對(duì)健康和疾病的不同看法以及跨文化溝通的多樣性進(jìn)一步使問(wèn)題復(fù)雜化。由于醫(yī)患雙方對(duì)疾病與死亡的認(rèn)知存在差異，醫(yī)生與患者對(duì)疾病的意見不一致造成了醫(yī)患溝通過(guò)程中的裂縫，而醫(yī)學(xué)的客觀性與患者對(duì)診療結(jié)果期望的主觀性之間的矛盾導(dǎo)致了患者對(duì)診斷與治療的誤解與不滿，致使醫(yī)患雙方缺乏共識(shí)[16]，違反患者自身的倫理信仰，使患者在面對(duì)不可避免的醫(yī)療結(jié)果時(shí)言語(yǔ)和行為過(guò)激，進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)患沖突[17]。

3 跨文化情境下醫(yī)患溝通的建議

3.1 重視非醫(yī)療溝通或情感溝通

與以患者為中心的溝通相似，跨文化溝通也需要醫(yī)生重視非醫(yī)療性溝通或以信任、尊重以及共情為核心的人際溝通，這也是患者滿意度的關(guān)鍵因素[18]。一項(xiàng)基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者與患者雙方的認(rèn)知調(diào)查的研究顯示，作為醫(yī)療環(huán)境中跨文化溝通能力的主要組成部分，共情與跨文化溝通能力呈正相關(guān)。在跨文化醫(yī)患溝通中，具備良好傾聽能力并能設(shè)身處地為患者著想的醫(yī)務(wù)人員更具有積極性、知識(shí)性、技巧性、適切性和有效性[12]。因此，面對(duì)跨文化情境，在以患者為中心的溝通技巧基礎(chǔ)上，尊重患者的意愿，滿足其心理需求，并尊重患者的人格，醫(yī)生應(yīng)表現(xiàn)出友好以及開放的態(tài)度，對(duì)可能存在的文化差異作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，建立醫(yī)患之間的尊重與信任。醫(yī)患溝通的過(guò)程也是關(guān)系構(gòu)建的過(guò)程，要形成情感上的共鳴，醫(yī)方必須清楚，患者的體驗(yàn)是具體而獨(dú)特的。注重傾聽患者的感受，將量化的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特征轉(zhuǎn)化為基于患者個(gè)體感知、生活經(jīng)驗(yàn)以及文化信仰等多重要素的情感體驗(yàn)[19]。

3.2 注重患者的文化背景與習(xí)俗，增強(qiáng)文化敏感性

跨文化視域下醫(yī)患溝通需要醫(yī)生基于患者不同的文化背景、就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、文化的敏感度等。無(wú)論患者所屬的國(guó)別、聲望與文化程度如何，醫(yī)生都必須給予患者在特殊文化背景下盡可能充分、沒有偏見地引導(dǎo)、溝通與治療[20]。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所有的互動(dòng)都是跨文化的，因?yàn)橄鄬?duì)于醫(yī)務(wù)人員，患者缺乏所有與健康文化規(guī)范有關(guān)的能力。缺乏文化敏感性會(huì)導(dǎo)致溝通不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)患雙方的不滿、焦慮和壓力[21]。同時(shí)，在問(wèn)診的過(guò)程中，醫(yī)患溝通可能涉及患者所處環(huán)境的習(xí)俗及地方道德文化觀念等，患者對(duì)一些疾病的認(rèn)知可能非常敏感，容易產(chǎn)生情緒波動(dòng)。因此，為了有效地與不同文化背景的患者進(jìn)行溝通，醫(yī)生應(yīng)注重培養(yǎng)自身的文化敏感性[22]。文化敏感性包括愿意在與患者溝通互動(dòng)時(shí)使用文化知識(shí)、在討論和建議治療時(shí)考慮文化因素。它還包括理解和尊重他人的價(jià)值觀、信仰和態(tài)度。檢查所建議的治療計(jì)劃是否符合患者的文化習(xí)慣，在下醫(yī)囑時(shí)充分考慮患者的背景，例如，藥物攝入量或飲食建議，從生物醫(yī)學(xué)交流風(fēng)格轉(zhuǎn)向基于患者的文化背景和期望[15, 23]。

3.3 尊重醫(yī)患雙方在疾病認(rèn)知上的差異

重視醫(yī)患雙方在疾病認(rèn)知上的文化差異，增強(qiáng)文化差異意識(shí)的管理。例如，重視患者的肢體語(yǔ)言、使用通俗易懂的語(yǔ)言、嘗試?yán)斫饣颊叩挠^點(diǎn)和意見等。為了進(jìn)行有效的溝通，在咨詢過(guò)程中，由于不同文化背景對(duì)診療決策方案的接受程度不同，醫(yī)生和患者應(yīng)該就患者的病情交換意見。嘗試用不同的方法去解釋病情，及時(shí)觀察患者是否理解醫(yī)療信息、對(duì)疾病的認(rèn)知程度與期望值，并對(duì)患者進(jìn)行期望管理，減少由于患者期望過(guò)高而導(dǎo)致的沖突[15, 23]。因此，在面對(duì)患者無(wú)法理解疾病認(rèn)知上的差異時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該嘗試尋找多個(gè)機(jī)會(huì)在適宜的時(shí)間向患者或家屬解釋病情，及時(shí)消除誤解，如高齡、疾病規(guī)律、類似患者的預(yù)后等[24]。

3.4 醫(yī)學(xué)教育要將以患者為中心的溝通與跨文化溝通相結(jié)合

目前醫(yī)學(xué)教育及實(shí)踐課程逐漸開始加強(qiáng)以患者為中心的溝通知識(shí)與技能的培訓(xùn)，以提高醫(yī)學(xué)生在將來(lái)面對(duì)患者時(shí)醫(yī)患溝通的有效性。在跨文化背景下，由于醫(yī)患之間的民族、國(guó)別、學(xué)歷背景、信仰存在差異，醫(yī)學(xué)教育課程需要將跨文化溝通與以患者為中心的溝通結(jié)合起來(lái)，在尊重理解文化差異的基礎(chǔ)上完善以患者為中心的溝通。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通的過(guò)程注重患者的文化心理特質(zhì)的培訓(xùn)，從而豐富醫(yī)學(xué)生跨文化診療的經(jīng)驗(yàn)；例如詢問(wèn)患者的語(yǔ)言能力、檢查治療方案是否與患者文化背景相一致等，從而提高醫(yī)學(xué)生與來(lái)自不同文化背景的患者溝通的能力，以提高醫(yī)療服務(wù)的治療，改善患者健康結(jié)果[15]。