多源流模型視角下異地就醫政策分析

戴歆蔚

（河海大學公共管理學院，江蘇南京 210000）

1 引言

異地就醫是指參保者因各種原因不能在參保當地就醫的情況。江蘇省大多數地區的醫療保險制度實施辦法是以市（縣）為主．區域性較強。而部分參保人員由于客觀原因需要跨參保地區就醫。參保人員異地就醫時，由于參保地與就醫地的醫保辦法不盡相同．且不受就醫地醫保部門的管轄，造成了執行醫保制度規定的困難．增加了參保人員墊付醫療費用的額外負擔．也帶來一些醫保管理上的漏洞。盡管各地醫保部門對此采取了一些積極的管理措施．但由于涉及到跨市（縣）甚至跨省區等問題．使這一矛盾一直未能得到妥善解決，并引起了較大的社會反響。根據相關數據顯示，目前中國醫住院總人數中約有5%為異地就醫住院患者，醫療總費用中約有12%為異地就醫產生的費用。2009～2011年，新醫改方案首先就在基本醫療保障制度建設相關內容中提出了“建立異地就醫結算機制，解決異地就醫人群，特別是退休人員和流動就業人口的異地醫療結算問題”。全國醫療統一聯網管理系統以及相關政策的確立，將實現異地就醫實時結算，有助于解決醫療衛生資源公平性問題，提高中國居民特別是農村外出務工人員參保的積極性。

2 多源流理論分析框架

多源流模式理論認為在政策系統中存在著三條不同的源流：問題源流、政策源流和政治源流。其中問題溪流是由社會環境中的各種社會問題形成的。各種社會問題在四處漂浮，并不是每一個問題都會被提上政策議程，如何引起決策者的注意取決于某個問題本身的特點。政策溪流是政策建議產生、討論、重新設計以及受到重視的過程，該過程通常是在一個由某一特定政策領域的專業人員組成的政策共同體中產生的。政策流的重要方面在于針對政策問題提出的各種建議，通常以理性的討論為主，比如聽證會，論文，會談等形式。而政治溪流獨立于問題溪流和政策溪流，它是按照自己的動態特性和規則流動的。它受公眾情緒，公共輿論，選舉政治等因素影響，這一點不同于政策溪流中的理性科學的說服形式，更像是通過討價還價來控制。這三條源流是彼此獨立的，它們的發生、發展和運作都不依賴于其他的源流。在某個關鍵的時間點上，它們匯合到一起，公共問題就會被提上政策議程。政策之窗打開。

3 異地就醫政策的多源流理論分析

3.1 異地就醫政策的問題源流

異地醫保操作困難。具體來說，體現在異地醫保就醫難，轉院難，報銷難，“三難”上。

江蘇省居民的流動性增大，政策出臺之前尚未實現全省聯網，甚至多數市，縣還未實現區域內聯網，所以參保人員異地就醫需求得不到及時滿足。現在所用的醫療保險卡，只能在有限的區域內使用。要想到非指定的醫院看病，需要本人申請、單位蓋章、醫生簽字、本地醫療保險經辦機構批準……因此有人講，“要去異地看病，特別是長期在異地看病吃藥，簡直比登天還難”。

至于異地轉院，一般參保人員需要在經過縣市醫保部門審查的定點醫療機構就醫，如因病情需要轉到異地治療，需要由定點醫療機構提出申請，報醫療保險經辦機構審批。不少醫院為提高收入、控制病員流失，對應轉院的病人不及時、不積極、不愿意轉院，以致延誤病情，增加病人痛苦，增加醫療費用。總之，醫保轉院手續繁瑣、申報審批時間較長，是參保人員異地就醫的主要障礙。

在異地報銷上，病人異地看病需要全額墊付，報銷時需要授權委托、郵寄或千里迢迢到參保地進行報銷，既麻煩又辛苦。同時，醫保中心需要審核醫院病歷及各種證明材料，報銷手續較為繁瑣；另外，各地醫保藥品目錄、診療目錄、醫保報銷比例等不統一，加上醫生還會開大處方、開自費藥，不僅增加了患者負擔，更增加了報銷難度。在一項針對江蘇省異地就醫現狀的研究中，結果顯示．異地就醫患者無論是目錄內自付比例．還是目錄外白付比例．都比本地就醫患者要高。其中，南京患者目錄內自付比例最高（30.92%），揚州患者目錄外自付比例最高（32.46%）。

其次，異地醫保參保難也是不容忽視的問題。目前非全日制、臨時性和彈性工作等靈活就業人員的增加及各地醫保政策的差異，阻礙了部分人員參保。第一種是因為不能及時繳納保費，而導致醫保中斷。經濟效益不好的單位職工、自由擇業者或進城農民工，由于自身勞動關系不固定、經濟收人不穩定，可能難以定期繳費，持續參保難度較大，而一旦繳費中斷，則其醫療保險待遇也隨之中斷。

第二種是由于工作流動，醫保中斷各地的參保政策和管理模式的差異導致區域之間醫療保險銜接不暢。這往往發生在一些工作流動性大、跨區域工作的人身上，其醫保關系往往不能及時轉移接續，造成醫保中斷。最后一種是由于看病不能及時報銷，而失去信心的。一些中低收人人群生病住院后，由于對醫保政策不了解，醫生開了許多非醫保目錄的藥品，造成不能報銷或報銷不及時，使其對參保失去信心而不再續保。

3.2 異地就醫形成的政策源流

在舊的醫保制度下，異地就醫思想之所以能幸存下來并繼續影響學者和政府官員為之努力，最主要的是其符合金登所提出的思想幸存的標準：價值一致性和技術可行性。之所以說城異地就醫政策具有價值一致性，是因為隨著人口流動性加劇，人口老齡化程度加深，異地看病就醫成了人民必不可少的基本性需求。此項制度彰顯了政府對流動人口與老齡人口的關注與扶持，得到政府官員的關注和學者的倡導，體現價值一致性。另一方面，異就醫群眾呼聲越高，說明公眾接受程度越高，政府軟化工作的成本越低，推行阻力越小。

在技術可行性方面，眾多專家學者給出了他們的各式各樣的政策建議。比如王喆在關于異地就醫即時結算政策的研究中，根據吉林省異地就醫基本情況提出了“醫療保險的精細化”這一理念。郭珉江等“通過分析我國流動人口異地就醫的特點，依據各地試點經驗，總結性提出了3種異地就醫即時結算的模式，以解決流動人口異地就醫結算所面臨的瓶頸。張秀珍等通過對安徽省異地就醫聯網結算進行研究，認為可以通過建立核減拒付溝通協調機制和基于預付制的墊付款回撥機制的方式，在降低醫院墊付資金壓力，維護醫院合法權益的同時，維護醫、患、保三者的和諧關系。宋魯霞等"通過對我國醫保異地就醫結算問題的研究發現，部分試點運行的異地結算并非真正的異地即時結算。認為要真正實現異地就醫即時結算，必須要解決醫保政策、信息網絡以及管理體制三方面不健全的問題。周建菊等在研究環京地區參保人員就醫及報銷情況的基礎上，創造性地提出了建立“醫保特區”的模式，以一種類似“經濟特區”的思路來解決環京地區的異地就醫結算問題。

3.3 異地就醫政策形成的政治源流

2009年，中華人民共和國人力資源和社會保障印發的《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發[2009]190號）明確提出異地就醫費用結算問題。2010年通過的《中華人民共和國社會保險法》（主席令第三十五號）首次從法律上明確了流動參保人員異地就醫即時結算制度。2014年的《關于進步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發[2014]93號）明確下一步基本醫療保險異地就醫醫療費用結算。可見中央這10年來對解決異地就醫問題的高度重視。異地就醫問題涉及社會各群體，從農民工到大學生，從耄耋老人到牙牙學語的幼兒，只要離開戶籍地居住，就有辦理異地醫保的需求。所以開展異地就醫有利于廣大群眾享受到更優質，更便捷的醫療服務。廣泛群眾的支持形成可以被行政當局察覺的國民情緒，利于異地就醫政策的出臺。

在政治溪流中，除了國民情緒之外，政府行政當局變化，尤其是關鍵的人事調整，也會影響政策議程，使其發生顯著變化。自2013年習近平同志擔任國家主席以來，著眼民生切實推進扶貧工作，帶領全國人民奔向小康；李克強總理也多次強調在經濟發展的同時要同步提高居民生活水平。所以我們可以看到，在十八屆三中全會上和十九大報告中都對基本醫療保險制度明確提出了在整合方面的要求。以習近平總書記為核心的領導班子對于民生以及廣大農工群體的高度關注，都表明城異地就醫政策的出臺勢在必行。

3.4 政策之窗的開啟

在6月17日江蘇省發布《關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》后，陸續又發布《江蘇省異地就醫經辦服務規程的通知》《，江蘇省醫療保障局關于進一步規范參保人員異地就醫相關待遇標準的通知》，以及《關于推廣異地就醫聯審互查經驗的通知》。不僅僅在江蘇，全國31個省區市和新疆生產建設兵團均已接入國家異地就醫結算系統，98%以上的地市已接入該系統，開通跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構4422家。

根據金登的“多源流理論”，正是我國政治溪流中行政當局的變化，開啟了政策之窗，使異地就醫政策提上公共議程并最終出臺。

4 結語

本文引入多源流理論這一分析框架，對異地就醫政策的整個出臺過程進行了探索性分析，分別從問題源流、政策源流和政治源流中分析了在政策出臺過程中各種因素是如何發揮作用的。但是仍需要指出的是，某一主題的政策之窗的開啟往往可以為另一相同主題的政策之窗的開啟增加可能性，這就是外溢。比如，異地就醫政策的出臺使人們關注到在基本醫療保險制度中異地結算差異問題，也會關注到基本醫療保險制度統籌地域差異等問題，這些問題可能因為異地就醫政策的出臺而受到行政當局的關注。根據金登的多源流理論，一旦在政策溪流中發現解決這些問題的有效備選方案，那么極有可能出臺解決這些問題的新制度或新政策。不過我國現實的制度或政策改革中并非總是有成熟的有效備選方案，所以制度或政策出臺經常是以“摸著石頭過河的方式”進行。由此可以得出多源流理論對我國新制度或新政策出臺的解釋與分析具有局限性，同時多源流理論也并未對三種溪流如何相互作用進行更深入的解釋，這都需要進一步的思考和探索。