專業認證背景下融Sandwich形式的案例教學模式對未來醫患關系的影響

杜舒婷，董明綱，王雪芳，李建東，宋桂芹，趙自剛，張玉平

(1.河北北方學院 基礎醫學院，河北 張家口 075000；2.河北北方學院 醫學檢驗學院，河北 張家口 075000)

當前中國醫患關系形勢嚴峻，辱醫和殺醫案件頻頻發生[1]。如何通過改革教學模式來改善未來醫患關系值得深入研究。受傳統因素影響，中國的醫學教學多偏重于醫學理論與技能培訓，對人文教育重視不夠。隨著社會進步，傳統醫學教學模式已不再適應當前社會發展需要[2]，但目前關于采用何種教學模式改善未來醫患關系的研究及論述并不多見。筆者認為，采用Sandwich(三明治)形式的案例教學模式，對解決該問題具有理論與現實意義。

一、臨床醫學專業認證簡介

世界醫學教育聯合會和世界衛生組織聯合倡導推動各國進行醫學教育認證，其主要目的是評估教育機構的教學質量，鼓勵各教育機構改進教學方式，不斷提高教學質量。中國從2002年開始，在教育部支持下成立了“醫學教育國際標準本土化研究與實踐”課題組，2016年發布《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業2016版》并沿用至今。教育部規定，全國醫學院校要按此標準接受認證檢查。該標準明確指出[3]：教學改革根本任務之一是培養有良好職業素質的醫學畢業生。而目前醫患關系緊張的背后恰恰折射出國內醫學專業對醫學生職業素質教學的重視不足。為滿足社會需要，改善醫患關系，提高教學質量，使教學水平滿足《臨床醫學專業認證》上述要求，應在臨床專業認證背景下進行教學改革。

二、從醫患關系現狀看當前醫學教育不足

醫患關系是在醫學診療過程中所產生的醫患之間的關系。和諧的醫患關系能賦予醫務人員對醫療技術的創新力和推動力，從而提高醫療服務水平，改善人民生活質量。緊張的醫患關系不僅危害醫療機構和患者，造成“醫患雙輸”的局面，也不利于社會穩定與構建和諧家園。近年來，醫療糾紛在國內的發生率有上升態勢，各類醫患糾紛與投訴不僅累及醫生個人，還給整個醫療機構造成了巨大壓力，影響醫療行業的正常運轉[4]。據2013年中國醫院協會和醫療法制專業委員會共同完成的1份調研報告顯示：國內平均每所醫院發生的暴力傷醫事件已高達27次/年，且醫患糾紛的發生率正以每年20%～30%的增長率迅速提高[5]，醫患關系形勢嚴峻，不容樂觀。

醫學生5年的本科學習時期是醫務工作者職業素質、道德觀念、世界觀、人生觀和價值觀形成的關鍵時期。這期間，學生獲取知識、接受各種理念和辨別是非的能力均強于其他人群[2]。在大學時期，對學生進行醫患溝通教育意義重大[6]。要改善當前緊張的醫患關系，必須重視提高醫學生人文素養。目前，英美等國已將“醫患溝通交流技能”納入了考核體系，制定了嚴厲的考評措施，并規定醫學生畢業時溝通技能考試成績必須達標[7]。反觀國內目前醫學教育現狀，大多數醫學院校針對醫患關系的教育存在缺陷，醫學院校課程體系設置重視醫學知識醫學技能教學，輕視人文素養培訓。絕大多數醫學院校并沒有單獨開設醫患關系課程，少量相關知識點僅散見于其它學科課本中，即便少數學校開設了相關課程，也都屬于選修課范疇，缺乏醫患溝通模擬演練與實踐，這導致畢業生溝通技巧與溝通能力均不足，整體上欠缺醫患關系處理能力。在學生臨床見習和實習期，帶教醫生仍然注重臨床知識和臨床技能的傳授，再度忽視醫患溝通教育的重要性。學生在醫院見習實習，雖然接觸了患者，但卻似“蜻蜓點水”，很少能學到“醫患矛盾、醫患糾紛調解”方面的知識，缺乏對現實中醫患關系的深刻認知[8]。調查顯示：國內多數醫學生獲取醫患關系認知的主要途徑是社會輿論，占比為22.34%；而從理論教學和臨床帶教中獲取的認知較少。同時，從醫患角色模擬和經驗交流方面獲取醫患關系知識的醫學生更少，占比僅為11.87%。此項調查揭示了高校醫學人文教育的不足[9]。

總體而言，在醫學基礎課教育、臨床見習教育和實習教育中，醫學生幾乎沒有系統地接受過人文知識的教育，他們一旦踏入臨床，對醫患關系的不適便以不同方式顯現出來[10]。如何正確引導學生掌握醫患關系知識，無疑應成為醫學高校教學改革的方向。

三、Sandwich形式案例教學介紹

20世紀20年代，美國哈佛商學院率先創建了“案例教學法”(CBT)。它以案例為素材，通過教師設定，將教學目標融入生動形象的具體案例中進行教學，以完成教學任務。Sandwich(三明治)教學法由英國桑德蘭技術學院于20世紀初率先提出，后德國海德堡大學將其引入醫學教學中，并創建了醫學領域的三明治教學法。該模式主要特點為穿插式教學，將教師講授與學生發言、學生討論和學生匯報等多種形式穿插組合進行授課[11]。Sandwich形式的案例教學法(SCTM)就是在CBT中融合形式鮮明的三明治教學模式，使CBT課堂更加活潑有趣，整節課的流程也像三明治一樣，具有層次的變化：一層教師引導，一層分組討論，一層整體匯總。通過相互穿插互動的學習模式，令每位學生都主動參與到課堂中，達到人人發言、人人傾聽和人人互動辯論的效果。具體實施過程參照張婷等[12]的研究進行。

四、SCTM模式理論方面的作用和意義

生理學與病理生理學是醫學基礎課程，也是溝通醫學理論與實踐的橋梁課程。在生理學與病理生理學課堂中，采用SCTM教學模式，不僅能培養具有扎實理論知識的醫學生，還能提高學生對醫患關系的認知水平及對醫患溝通和醫療糾紛問題的處理能力，增強其人文素養。

(一)有利于提高醫學生溝通能力

溝通能力欠佳直接影響醫患關系[13]。當前國內醫學生溝通技能的缺乏令人擔憂，傳統醫學教學在溝通教育方面非常薄弱。在醫學教學改革中采用SCTM模式，有助于緩解這一窘況。教師于SCTM課前提前下發案例，學生自學后在課堂中進行討論和匯報，這些互動環節可以促進學生間的交流。教師在課堂中主要起引導作用，這改變了以往單純講說式的授課方式，給了學生更多發言、討論、溝通和交流的機會。SCTM模式對鍛煉學生口才、言語表達能力和溝通技巧等大有裨益，使醫學生畢業后面對患者時不至于怯場，有效解決了傳統醫學模式在溝通教育方面相對薄弱的問題，有助于醫學生在將來的臨床工作中建立和諧醫患關系。

(二)有利于促進理論知識與臨床實踐結合

醫學具有實踐性強的特點，傳統的基礎理論課抽象且相對枯燥，學生難以理解。教師需要把理論教學與臨床結合起來，才能達到更好的效果。SCTM教學法要求教師將教學大綱涉及的知識點融匯于病例講解中，既可提高學生的學習興趣，又可將枯燥的概念性知識進行鮮活講解，能有效提高學生的臨床思維水平，鍛煉其將基礎理論用于臨床實踐的能力。此外，在SCTM課堂上，教師指派學生分別扮演醫患角色，這也是一種鍛煉學生醫患溝通能力的有效途徑。

(三)有利于拓展專業知識，提高自學能力

醫學是一門高技術學科，要求醫生必須掌握豐富的專業知識，不斷學習各種新版的診療指南，及時總結經驗教訓，并將知識正確運用于臨床，方能承擔起治病救人的重任。作為高校教師，“授人以魚，不如授人以漁”，培養學生獨立獲取知識、獨立思考和獨立判斷的能力至關重要[2]。SCTM模式給學生提前留出1周時間自學，學生可通過課本、網絡資源和圖書館館藏書籍等自學。在自學過程中，學生不僅了解了本課程大綱規定掌握的知識點，還可學到課本上沒有的知識。同時，在課堂上，學生各抒己見，表達各自的觀點看法，也有助于集思廣益、相互學習和開拓視野。

(四)有利于培養醫學生的團隊意識和協作能力

對醫學生而言，僅掌握理論知識是遠遠不夠的，還必須具備團隊意識和協作能力。疾病的診療，尤其是疑難病和危重病的診療，僅靠一個人的力量難以達到滿意療效，只有進行團隊協作才能提高醫療質量，進而更好地滿足患者需求，減少醫患糾紛。SCTM模式教學法將學生分成若干小組，各小組合作討論，共同解決教師布置的問題。在小組討論中，每個人的角色是平等的，小組成員相互溝通、相互學習和相互幫助，有利于培養醫學生的團隊意識和協作能力，為其將來步入臨床展開工作作好準備。

(五)有利于培養醫學生的寬容精神

“不寬容、不理解”，這是醫患糾紛產生的原因。培養寬容精神有助于減少醫療糾紛?；颊咴诨疾∑陂g，身體、心理和經濟均承受較大壓力，有時可能會言語粗魯，甚至遷怒醫生護士。此時，醫護人員一定要具有寬容精神，向患者及家屬婉言解釋病情，若醫護人員指責譏諷患者，則會導致醫患糾紛加劇。SCTM模式允許學生在課堂中討論和辯論，對同一問題表達各自不同看法。但是在辯論時，該模式要求學生充分尊重他人，遇到不同意見不能進行粗暴反駁，對不同于自己的觀念行為要采取包容的態度。這種教學方法有助于學生包容精神的培養與未來和諧醫患關系的構建。

(六)有利于培養醫學生的傾聽能力

在醫患溝通中，最直接最有效的溝通方式是面對面交談。在交談中，醫生需要通過“傾聽”來了解患者的真實想法。此外，傾聽能增加醫患之間的信任，還能幫助醫生認知并診斷疾病。但就目前傳統醫學教育模式而言，并沒有針對傾聽能力的培訓。SCTM模式由教師引導，學生發言、辯論和匯報。一個學生發言時，其他同學要認真傾聽觀摩。這種教學模式有助于培養學生的傾聽能力，有益于將來良好醫患關系的形成。

綜上所述，大學醫學教育是現代社會醫務人員成長的必經之路。在高校醫學課程中，采用融Sandwich形式的案例教學模式，不僅能培養具有扎實理論知識的醫學生，還能提高醫學生對醫患關系的認知水平及對醫療糾紛的處理能力，從而為社會培養出業務能力強、溝通本領高、思想品德優秀且人際關系好的創新綜合型高素質醫學人才。