診斷便秘有圖有真相

趙秋楓

便秘在我國很常見，患病率為10%～14.9%，即每10個人當中至少有1人便秘。除了結直腸腫瘤、消化道及內(nèi)分泌異常等疾病原因外，大部分便秘患者為功能性便秘，即由于腸道動力功能異常或者同時伴有肛門、盆底結構與功能異常而出現(xiàn)的一系列以排便時間延長或（和）排出困難為特征的臨床癥狀群。

功能性便秘分三類

1.結腸慢傳輸型，指腸道的蠕動能力減弱，不能按時將糞便運送到直腸，導致排便時間延長。

2.出口梗阻型，指糞便雖能按時運至直腸，但在肛門直腸區(qū)域出現(xiàn)梗阻癥狀。

3.混合型，指以上兩種情況同時存在。

醫(yī)生通過詢問病史、肛門指檢等方法，可大致判斷出便秘的類型，但診斷的準確性會受到醫(yī)生經(jīng)驗的影響。是否可以像其他疾病一樣去放射科拍個片子，讓醫(yī)生的診斷“有圖有真相”呢？答案是肯定的。放射科有多種“武器”，可拍攝從結腸到肛門的靜態(tài)和動態(tài)圖像，并進行數(shù)據(jù)測量，為臨床醫(yī)生明確診斷、制訂治療方案、評估治療效果提供依據(jù)。

功能性便秘的放射檢查有結腸傳輸試驗、X線排糞造影及磁共振排糞造影等。其中，結腸傳輸試驗用于評價結腸的蠕動傳輸功能是否良好，后兩者用于評估出口梗阻的情況。

結腸傳輸試驗

進行結腸傳輸試驗前，患者口服含有不透X線的標記物膠囊。這種標記物膠囊使X線不能穿過而在片子上呈現(xiàn)高亮的白色，易于同周圍組織區(qū)分。膠囊在胃腸道內(nèi)崩解后，標記物被釋放出來并被包裹在糞便中，隨糞便在腸道中自然傳輸。隨后，在不同的時間點拍攝腹部平片，觀察標記物在各段結腸內(nèi)的運行、分布和排出情況，以此來評估結腸的傳輸功能。

在進行結腸傳輸試驗時，標記物在體內(nèi)的運輸須呈現(xiàn)不受影響的自然狀態(tài)，反映出患者真實的腸道傳輸功能。所以，從檢查前3天開始，患者需停用平時服用的所有治療便秘的藥物，保持日常生活習慣并不做任何特殊改變。檢查期間，患者不使用瀉藥、不灌腸。另外，女性在黃體期（排卵后到月經(jīng)前一天）腸道的傳輸變慢，故育齡期女性檢查時應盡量避開黃體期。檢查日早晨，患者需要一次性吞服標記藥物，分別于服藥后的48小時、72小時拍攝腹部平片。若48小時的片子上可以記錄到標記物已被全部排出，則停止后續(xù)拍片。醫(yī)生通過計算標記物的總排出率和直乙結腸區(qū)標記物的比例來判斷結腸傳輸狀態(tài)。

X線排糞造影

X線排糞造影是診斷出口梗阻型便秘的首選影像檢查方法。這項檢查通過向患者直腸內(nèi)注入造影劑（密度明顯高于周圍正常組織而顯示為高亮的白色），模擬日常狀態(tài)下的排便活動，實時觀察直腸、肛門在排便過程中的形態(tài)、位置變化。X線排糞造影可提供可靠的直腸前凸（因直腸前壁肌層薄弱或支撐直腸前壁的結構松弛，直腸前壁向前凸出，排便時糞便進入直腸向前凸出的部分，而不能由肛門排出）、直腸內(nèi)套疊（因直腸黏膜松弛、脫出、下垂，排便時疊在一起，堵塞在肛管口，影響糞便排出，并可進展為排便時直腸脫出到肛門外）的測量數(shù)據(jù)，這是其他方法所不能替代的。

進行X線排糞造影當日，患者需要空腹，檢查前1小時清潔灌腸并排空腸道。檢查時，醫(yī)生向患者直腸內(nèi)注入造影劑，患者坐在專用的測量馬桶上，根據(jù)醫(yī)生的指令，做出提肛、用力排便等動作，醫(yī)生實時、動態(tài)觀察，并做出診斷。

磁共振排糞造影

出口梗阻型便秘的根本原因是直腸和盆底功能紊亂。我們的盆底結構不僅包括直腸，還包括直腸前面的泌尿系統(tǒng)（膀胱、尿道）和女性的生殖系統(tǒng)（子宮、陰道），解剖結構復雜。X線排糞造影可模擬日常排便中直腸肛管的形態(tài)、功能改變，但盆底其他結構密度相近，無法區(qū)分。

磁共振技術可在極短的時間內(nèi)獲得高清的盆底各結構的動態(tài)圖像，做到類似X線透視下的實時觀察。盆底各器官、肌肉及盆腔內(nèi)的腸道在磁共振檢查中均可清晰顯示，且沒有X線的輻射風險。磁共振排糞造影不僅能顯示直腸肛門排便過程中形態(tài)及功能的改變，還能夠完整顯示出盆底各臟器間的相互關系及形態(tài)動力學改變，為臨床醫(yī)生提供完整的信息，為后續(xù)制訂合適的治療方案、預判手術需要糾正的范圍及術后的評估提供了客觀依據(jù)。尤其對于泌尿生殖器官的脫垂、盆底疝等臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)的疾病，磁共振排糞造影的診斷率和準確性更高。目前，這項檢查的不足之處在于，患者只能躺著完成檢查，不能完全模擬日常坐位的排便狀態(tài)，呈現(xiàn)的病變程度可能會比真實情況要輕。

磁共振排糞造影檢查前1小時，患者需要排空大小便。檢查時，醫(yī)生會向患者直腸內(nèi)灌入超聲凝膠，患者仰臥，膝后墊枕，使髖部和膝部屈曲以模擬坐位，背部和頭部也會適當墊高。檢查過程中，患者要盡可能地放松，配合醫(yī)生的指令，完成提肛、最大用力排便等動作，盡可能將檢查前注入直腸內(nèi)的凝膠排出，使得以上模擬日常排便過程中的盆底各器官運動情況得以完整地被拍攝下來。

總之，針對病因的治療是治療便秘的根本原則，放射科多種檢查方法可幫助臨床醫(yī)生找到便秘的癥結所在。如果患者排便間隔時間長，沒有便意，要考慮腸道傳輸延遲，這時可進行結腸傳輸試驗判斷結腸的傳輸功能。如果患者有便意但排便費力，就要考慮出口梗阻的問題，可進行X線排糞造影及磁共振排糞造影等檢查，以便判斷出口梗阻的情況及產(chǎn)生原因。