醫療保險管理質量提升思考

王思宇 齊齊哈爾市第一醫院

一、醫療保險

醫療保險是我國制度顯著優越性的具體體現，也是新時代滿足人民群眾對美好生活向往的具體體現，更是促進人民群眾獲得感、幸福感、安全感提升的實現路徑。醫療保險包括了社會醫療保險及商業醫療保險，在醫院提供醫療服務過程中，首先使用的是社會醫療保險，從醫療保險管理工作的實現看，醫療保險工作的重點、難點、熱點問題主要體現在以下幾個方面。一是新時代醫院醫療服務中的醫療保險重點是高質量的服務患者實際需要。二是新時代醫院醫療服務中的醫療保險難點是提升醫療保險的管理質量，防范醫療保險管理風險的發生。三是新時代醫院醫療服務中的醫療保險的熱點是通過醫療保險的應用減輕患者的負擔。從上述人民群眾關注的重點、難點、熱點問題上看，醫院提升醫療保險管理水平與質量勢在必行，且需要深入的探討與研究。

二、醫療保險管理質量提升思考

醫療保險管理是一項長期性、系統性、制度性工作，在醫療保險管理工作中，特別是醫院醫療保險管理工作中往往由于制度缺失、管理計劃缺失、管理措施缺失、管理流程缺失以及管理監督缺失造成管理風險、經濟風險等問題，加強醫療保險管理質量，不斷提升和優化醫院醫療管理水平是新時代滿足人民群眾對于高質量醫療服務的現實需要。在醫療保險管理質量提升具體探索與實踐中，可以從以下幾個方面開展。一是醫療保險管理質量提升應加強組織領導。醫療保險工作關系人民群眾切身利益。因此，應不斷提高對于醫療保險工作重要性、嚴肅性的認識，從人民至上、生命至上的政治站位認識醫療保險管理工作的重要性，強化醫院醫療保險管理工作的組織領導，以全面、全方位、系統性的組織領導提升醫療保險的管理質量。二是醫療保險管理質量提升應制定中長期工作計劃。醫療保險工作是長期性工作，因此應按照短期、中期、中長期制定相應的工作計劃，通過工作計劃明確醫院醫療保險的指導思想、發展目標、基本原則、工作內容、工作重點、工作步驟、保障措施，以思想引領、行動指南帶動醫療保險各項工作合法合規、高質量開展。三是醫療保險管理質量提升應健全和完善管理制度。制度的完善和健全是醫療保險工作開展的行為規范，在醫療保險管理質量提升的具體實踐中應按照國家相關法律法規，結合部門實際情況創設、建立、健全和完善各項醫療保險管理制度，使各項工作的開展有據可循、有規可依。通過制度建設有效的防范各類外部、內部醫療保險管理風險的發生，實現安全、規范、有序的管理實踐。四是醫療保險管理質量提升應明確工作崗位、細化工作職責。醫療保險管理質量提升重要的措施是各個工作崗位守土有責、守土負責、守土盡責。因此，明確、規范設置各個工作崗位并且明確工作職責，尤其是對于崗位的設置應從防范系統性風險的實際需要，進行科學、嚴謹的設置，同時通過人力資源管理的人員合理配置、管理機制的運用，協同提升醫院醫療保險的合規性、安全性。通過崗位設置與具體的職責明確，對于醫療保險管理質量提升是重要的環節和內容。五是醫療保險管理質量提升應梳理、再造、優化管理流程。流程的嚴謹能夠保證工作的規范和實效。因此，在醫療保險管理質量提升工作中應對現有醫療保險管理工作流程進行系統梳理，對于能夠促進和提升醫療保險服務質量的流程進一步優化，對存在問題和制約管理質量的流程進行修正及再造，以流程的規范保證醫院醫療保險管理的效率和質量。六是醫療保險管理質量提升應加強監督監管。監督監管是有效的管理措施，在醫療保險管理質量提升中應設立獨立的部門和專業的人員進行監督，及時發現問題、及時指出問題、及時整改問題，確保醫療保險管理質量不斷提升。同時，由監督監管部門建立評價機制、考核機制以及反饋機制等有利于監督監管的機制，通過多種機制的協同運用，防范、促進醫院醫療保險工作管理水平與質量的提升。

三、醫療保險管理質量提升建議

醫療保險管理質量提升是一項系統性、長期性工作，在工作中應不斷加強理論學習、業務總結以及相關工作人員的綜合素養與專業技術能力提高，更好的實現醫療服務，滿足人民群眾日益增長的對美好生活的向往，使人民群眾獲得感、幸福感、安全感不斷提升。結合工作實踐，對于醫療保險管理質量提升，本文提出加強醫療保險管理理論、開展常態化業務總結、注重人員綜合能力提升等三個方面的工作建議。一是不斷加強醫療管理理論的學習。隨著醫療保險工作開展的深入，關于高質量開展醫療保險管理工作的理論研究更加全面、系統，這就需要在醫療保險管理工作的實踐中始終將理論學習作為開展好醫療保險工作的前提和基礎，以理論武裝頭腦，指導實踐。二是常態化開展業務總結，醫療保險管理工作在具體實踐中呈現出動態變化趨勢，這就要求醫療保險的組織機構和具體工作人員經常性的開展業務梳理、業務總結，及時查擺問題、梳理問題、整改問題，提升醫療保險管理質量。三是持續開展工作人員綜合素養和專業技術能力培訓工作。醫療保險涉及人民群眾切身利益，這就要求相關工作人員綜合素養與專業技術能力不斷提升，進而實現各項工作的合法合規、高質量開展。