小切口手術(shù)松解對(duì)兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎的治療體會(huì)

宋得夫， 馬玉龍， 王小瑋， 楊毅軍

(陜西省西安市兒童醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710032)

腱鞘由內(nèi)層的腱滑膜鞘和外層的腱纖維鞘共同組成，常位于手指關(guān)節(jié)處，可將肌腱限制在骨膜上，增加肌腱屈伸活動(dòng)的力量[1]。當(dāng)肌腱于環(huán)狀韌帶處反復(fù)摩擦而發(fā)生炎癥反應(yīng)引起局部水腫增生，拇指功能受限[2,3]。有資料顯示[4]小兒拇指先天性狹窄性腱鞘炎自愈的可能性小且保守治療通常無(wú)效，因此提倡手術(shù)治療，但目前臨床應(yīng)用的手術(shù)方法多樣化，且療效不一。本研究回顧性分析我院2016年7月至2018年7月收治的78例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒的臨床資料，旨在探討小切口手術(shù)松解對(duì)兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎的治療效果，為臨床治療兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2016年7月至2018年7月收治的78例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天性拇指狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②無(wú)家族遺傳史；③均在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)；④患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意；⑤術(shù)前未接受口服非甾體藥、鞘內(nèi)注射藥等藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全；②有明顯手術(shù)禁忌證；③有外傷史；④合并血液系統(tǒng)疾病；⑤合并自身免疫性疾病。依據(jù)手術(shù)治療方法的不同將其隨機(jī)分為對(duì)照組(n=39)與研究組(n=39)，對(duì)照組：男20例，女19例；年齡2～8歲，平均年齡(5.85±1.68)歲；左手15例，右手24例。研究組：男18例，女21例；年齡2～9歲，平均年齡(6.02±1.87)歲；左手17例，右手22例。兩組患兒基線(xiàn)資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)西安市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法:研究組采用小切口手術(shù)松解治療，患兒經(jīng)0.5%利多卡因(廣東澤盛藥業(yè)有限公司)局部硬結(jié)處浸潤(rùn)麻醉后平臥于術(shù)床，將其患指末節(jié)固定并伸展患指，患指皮膚消毒，定點(diǎn)筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，以患指掌骨頭掌側(cè)索狀結(jié)節(jié)物較緊的一側(cè)為進(jìn)刀點(diǎn)，取7號(hào)手術(shù)尖刀(馬鞍山市樂(lè)清安心醫(yī)療器械有限公司)與患指縱軸方向一至，與進(jìn)針點(diǎn)皮膚垂直，刺入結(jié)節(jié)表面，沿肌腱走行方向作縱行切割5mm，切割時(shí)彈響及切割阻力感消失即為松解成功，檢查拇指屈伸自如后，局部壓迫止血5min，無(wú)菌敷料包扎。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外科手術(shù)方式進(jìn)行治療，患兒經(jīng)0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫紋處，作1.5cm長(zhǎng)橫行皮膚切口，將皮下組織及掌腱膜縱行切開(kāi)，沿腱鞘方向鈍性分離，切開(kāi)并剪開(kāi)增厚腱鞘，從而將腱鞘狹窄部分完全解除，檢查手指屈伸活動(dòng)情況。止血，縫合皮膚，術(shù)后12d拆線(xiàn)。兩組術(shù)后第2天行功能練習(xí)(患指指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng))，以防肌腱粘連，每天3次，每次活動(dòng)3～5下，早中晚各1次，如無(wú)特殊情況不需服藥。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組臨床療效：參照文獻(xiàn)[4]將臨床療效分為治愈、顯效、有效、無(wú)效四個(gè)等級(jí)。治愈：局部壓痛或疼痛消失，沒(méi)有交鎖或彈響等情況，活動(dòng)能力恢復(fù)正常。顯效：局部疼痛基本消失，偶有程度輕微的壓痛，無(wú)交鎖或彈響等情況出現(xiàn)，活動(dòng)能力正常。有效：局部有輕微疼痛感，無(wú)交鎖或彈響等情況出現(xiàn)，活動(dòng)能力受到輕微限制。無(wú)效：局部存在明顯的壓痛或疼痛，出現(xiàn)交鎖或彈響等情況，活動(dòng)能力障礙。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組手術(shù)基本情況：包括手術(shù)操作時(shí)間、患指功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③比較兩組手術(shù)前后疼痛程度視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度：疼痛程度VAS評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：測(cè)量患指掌指關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度(0～90度)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大提示關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床療效比較:研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2兩組手術(shù)基本情況比較:研究組手術(shù)操作時(shí)間、患指功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)基本情況比較

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：治療前，兩組VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后兩組VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前有顯著差異(P<0.05)；治療后研究組VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：研究組總并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討 論

小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎與成人發(fā)病機(jī)制不同，先天性拇指狹窄性腱鞘炎多由患兒胎生期肌腱畸變，籽骨肥大或肌腱表面結(jié)節(jié)性軟骨樣變?cè)斐蒣5]。有研究認(rèn)為[6]屈指腱鞘局部先天性變性增厚、膠原纖維紊亂排列是先天性拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)生的主要原因，腱鞘包于某些長(zhǎng)肌腱表面，可防止關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)肌腱弓弦狀彈起或滑脫，腱鞘的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)緣為較硬的邊緣，稱(chēng)為環(huán)狀韌帶，當(dāng)肌腱于環(huán)狀韌帶處反復(fù)摩擦，腱纖維鞘拇指近節(jié)指骨頭滑車(chē)處增生變厚，局部肌腱在滑車(chē)處近端形成小硬結(jié)，屈肌腱粘連，導(dǎo)致狹窄性腱鞘炎的發(fā)生[7]。

由于患兒無(wú)法進(jìn)行明確的主訴，在診斷過(guò)程中存在一定的困難，因此醫(yī)生應(yīng)著重觀察其臨床表現(xiàn)。小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎多表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)不能伸直，掌指關(guān)節(jié)皮下捫及結(jié)節(jié)狀物，壓痛不明顯，伸直指間關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生彈響，可單側(cè)發(fā)病或雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，從臨床表現(xiàn)不難作出診斷。拇指指間關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定于屈曲位，若超過(guò)6個(gè)月未予有效治療，將導(dǎo)致掌板、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶的屈曲攣縮畸形，若超過(guò)12個(gè)月未予有效治療，則會(huì)影響血管、神經(jīng)、骨質(zhì)的正常生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致手指發(fā)育不全，生長(zhǎng)延緩，短縮變細(xì)[8]。小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)病機(jī)制與成人不同，采用潑尼松龍局部封閉治療通常無(wú)效[9]，因此確診后應(yīng)立即行手術(shù)治療。本研究以78例先天性拇指狹窄性腱鞘炎患兒為研究對(duì)象，其中39例采用傳統(tǒng)外科手術(shù)方式進(jìn)行治療，39例采用小切口手術(shù)松解治療，發(fā)現(xiàn)小切口手術(shù)松解治療的臨床療效較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療明顯提升，手術(shù)操作時(shí)間、患指功能恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療明顯改善，且術(shù)后總并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)口大，術(shù)后局部易形成疤痕，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，且患指握物時(shí)有一定不適感[10]。而采用小尖刀松解治療小兒先天性拇指狹窄性腱鞘炎，可通過(guò)松解筋肉剝離粘連，減輕骨纖維內(nèi)高壓，松解卡壓，滑利關(guān)節(jié)[11]。尖刀刀刃鋒利，切割軟組織順利，背部帶有一定傾斜度，可進(jìn)行挑割，且其具有取材方便、創(chuàng)傷小、松解較徹底的優(yōu)點(diǎn)，因此術(shù)后局部無(wú)明顯疤痕及不適感[12]。由此說(shuō)明兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎采用小切口手術(shù)松解治療療效顯著，臨床應(yīng)用性更強(qiáng)。但需要注意的是，由于小尖刀松解在相對(duì)“盲視”下進(jìn)行操作，操作者術(shù)前應(yīng)熟悉相關(guān)解剖，對(duì)組織結(jié)構(gòu)有清楚認(rèn)識(shí)。操作時(shí)操作者要有良好的手感，刀尖方向始終于肌腱縱軸平行切割或挑割，杜絕橫切或傾斜肌腱方向以傷及肌腱、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。另外，術(shù)前讓患兒家長(zhǎng)了解操作方法，消除患兒家長(zhǎng)恐懼心理；術(shù)中患指不能亂動(dòng)，以防小尖刀誤傷肌腱、血管等；術(shù)后囑咐家長(zhǎng)避免患兒創(chuàng)口污染、感染，并幫助患兒按時(shí)完成功能練習(xí)，避免局部松解后粘連。

綜上所述，小切口手術(shù)松解治療兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)口小、恢復(fù)快(術(shù)中即刻恢復(fù)患指伸屈功能)、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，能有效控制疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥，是治療兒童先天性拇指狹窄性腱鞘炎的安全可靠方法，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入病例少、隨訪(fǎng)時(shí)間偏短，有待進(jìn)一步研究。