利多卡因復合鹽酸羅哌卡因與枸櫞酸舒芬太尼對產婦自控硬膜外分娩鎮痛效果及對泌乳功能的影響

王占暉， 劉玉梅， 劉 雪

(山東省青島市膠州中心醫院, 山東 青島 266300)

自然分娩常伴有劇烈子宮收縮疼痛，且伴隨產程進展可加重疼痛程度，延長產程，并極易引發產婦心理和生理應激反應，影響產婦產后泌乳功能，嚴重時可能對母嬰產生危害[1]。無痛分娩在國外甚為流行，廣受育齡期女性青睞，分娩鎮痛技術，隨著我國生活水平提高，人文關懷理念加強，該分娩鎮痛技術也逐漸應用于我國產科領域，其中自控硬膜外鎮痛分娩能達到理想鎮痛效果[2]。目前，臨床分娩鎮痛藥物多為利多卡因復合鹽酸羅哌卡因與枸櫞酸舒芬太尼，其中低濃度鹽酸羅哌卡能明顯阻滯感覺神經活動，而舒芬太尼具有起效快、鎮痛強、藥效持久，對血流動力學影響小等優點，兩者復合用于利多卡因能達到滿意鎮痛效果，利于產婦順利分娩[3]。本文現將上述鎮痛藥物經自控硬膜外鎮痛分娩技術應用于我院足月妊娠初產婦研究中，探討其鎮痛效果及對產婦泌乳功能、產程時間、應激相關激素的影響，現將結果進行報告。

1 資料與方法

1.1臨床資料:病例來源于2017年2月至2019年2月在我院產科收治的足月妊娠產婦200例。納入標準：足月、單胎、首次分娩者；美國麻醉醫師協會(ASA)分級在Ⅰ～Ⅱ級者；經B超等顯示胎位正常者；年齡在21～34歲者；孕周在38～40周者；符合《赫爾辛基宣言》對于受試者的倫理要求，經醫院倫理會批準，簽署知情同意書者。排除標準：合并神經系統疾病、穿刺點感染或脊柱畸形等椎管內麻醉禁忌癥者；宮內發育緩慢者；陰道產禁忌癥者；早產傾向者；疼痛敏感者；羊水量異常者；伴有宮縮乏力者；血流動力學紊亂者；對本研究瑞芬太尼、利多卡因及鹽酸羅哌卡因等所用藥物存在禁忌癥者；重要臟器器質性病變者；妊娠期糖尿病、高血壓者；急診剖宮產者。本研究為前瞻性、隨機平行、對照實驗，200例產婦符合上述入組標準，未出現脫組病例，采用由隨機軟件RandA1.0產生隨機數字表的方法，按照1：1比例進行隨機分組，即觀察組100例和對照組100例。兩組患者關于年齡、孕周、體質量等方面分布均衡性良好，對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料對比

1.2方法:對照組采用產科傳統自然分娩，實施全程陪同分娩服務，分娩過程中禁用鎮痛藥物，必要時使用產鉗助產或中轉剖宮產。觀察組施行無痛分娩，產婦待產程啟動時送入產房，開放靜脈通路，密切監測生命體征變化，常規消毒，待宮口開放至2～3cm實施硬膜外穿刺，取腰椎L2～L3間隙置硬膜外管4～5cm并固定。取平臥位，回抽無腦脊液及血液后，一次性注入0.1%利多卡因(亞寶藥業集團股份有限公司，國藥準字H20066134，規格：5mL,86.5mg)3～5mL，觀察5min內是否存在蛛網膜下腔阻滯或麻醉藥毒性反應，無異常后連接含有0.5μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1mL,50μg)+0.1%羅哌卡因(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20061066，規格：119.2mg)混合液100mL的自控鎮痛泵，選擇負荷量-持續背景劑量-PCA量給藥模式，設置背景輸入量控制在4mL/h，PCA量控制在4mL，時間設置為10min，4h內限量50mL，待產婦宮口全開后終止鎮痛藥物供給。

1.3觀察指標:①鎮痛效果：將鎮痛即刻、鎮痛后10min、鎮痛后30min、宮口開7～8cm、宮口全開及胎兒娩出分別設置為T1、T2、T3、T4、T5及T6即刻，采用視覺模擬評分(VAS)法評估兩組上述不同時刻的鎮痛效果，總分值為10分，得分越高，表示患者分娩疼痛越強烈。②產程時間：記錄兩組產婦的第一產程潛伏期與活躍期、第二產程和第三產程所用時間。③生化指標：a泌乳情況：統計兩組產婦泌乳開始時間、泌乳量，抽取產時、產后24h及48h的空腹外周靜脈血，經室溫離心分離，取血漿冷藏待檢，以放射免疫法測定血漿泌乳素(PRL)濃度；b.應激相關激素水平：于分娩前及分娩30min后，空腹外周靜脈血，經室溫離心分離，取上清液冷藏待檢，以放射免疫法測定血清腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)及腎上腺素(E)的激素水平變化。

2 結 果

2.1兩組產婦不同時間點的鎮痛效果對比:T1～T6時刻，兩組的VAS評分組間交互、時間點交互和組間與時間點交互差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組VAS評分呈顯著下降趨勢(P<0.05)，對照組則呈先顯著上升后顯著下降趨勢(P<0.05)，觀察組T1～T6時刻均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦不同時間點的VAS評分對比分)

2.2兩組產程時間對比:觀察組的第一產程活躍期時間顯著短于對照組(P<0.05)，兩組第一產程潛伏期、第二產程及第三產程對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產程時間對比

2.3兩組產婦泌乳素水平對比:觀察組泌乳開始時間顯著短于對照組(P<0.05)，泌乳量顯著多于對照組(P<0.05)；兩組血漿PRL濃度的組間交互、時間點交互和組間與時間點交互差異均有統計學意義(P<0.05)；產后24h～48h，兩組血漿PRL濃度呈顯著升高趨勢(P<0.05)，觀察組上升幅度顯著大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產婦泌乳素水平對比

2.4兩組分娩前及分娩30min后的應激反應指標對比:分娩30min后，觀察組的血清ACTH、COR、NE及E水平顯著降低(P<0.05)，對照組則顯著降低(P<0.05)，觀察組上述指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組分娩前及分娩后30min的應激反應指標對比

3 討 論

分娩疼痛是由子宮等肌纖維的持續性收縮所造成的強烈痛感，因疼痛強烈難忍，不僅導致產婦產程延長甚至停滯，還可造成產婦呼吸增強，極易出現呼吸性堿中毒和低氧血癥，增加難產、剖宮產率，對母嬰分娩結局產生不良影響。因此，臨床實行無痛分娩不僅可起到良好鎮痛效果，協助子宮規律性的收縮，降低因過度吸氣和負性情緒所造成分娩風險，還可增強產婦分娩信心，提高分娩舒適感，有效調節其負性情緒，減少對產婦身心強烈刺激[4]。自控硬膜外鎮痛(PCEA)是產婦依據自身鎮痛需求，以個性化控制鎮痛藥物劑量，以期用最少劑量達到滿意鎮靜效果。PCEA下給予0.1%羅哌卡因應用產婦分娩過程中，能達到良好感覺神經阻滯，對運動神經和宮縮影響甚微，母嬰安全性良好[5]。作為脂溶性強的阿片類鎮痛藥物--舒芬太尼，經自控給藥后分散吸收迅速，對阿片受體具有高親和力，鎮痛持久、強效，常用于硬膜外分娩鎮痛中與局麻藥復合中，其鎮痛效價是芬太尼的7～10倍。本文將PCEA(0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼)下行無痛分娩應用于我院100例足月妊娠初產婦中(觀察組)，其T1～T6時刻VAS評分逐漸降低，而我院另100例采用全程陪同分娩的足月妊娠初產婦(對照組)T1～T6時刻呈先提高后降低趨勢，觀察組鎮痛效果明顯優于對照組，提示PCEA下0.1%利多卡因復合0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼應用于足月妊娠初產婦分娩中，能明顯減輕產婦妊娠疼痛，鎮痛效果佳，與童金亮等[6]報道結果一致。

PRL作為一種多肽激素，可調控乳汁分，一旦疼痛、焦慮等應激反應增強，可對交感神經末梢產生刺激作用，并釋放兒茶酚胺和促進下丘腦PRL釋放抑制因子的分泌，從而減少PRL分泌，降低泌乳量。本文研究結果表明，觀察組的第一產程活躍期和泌乳開始時間明顯短于對照組，其泌乳量明顯多于對照組，產后24h～48h血漿PRL濃度明顯高于對照組，提示0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼的PCEA可促進產婦產程加快，提高泌乳功能，以達到加快產婦分娩和早泌乳、多泌乳的功效。分析原因，羅哌卡因聯合舒芬太尼能產生協同效應，達到快速鎮痛、持久鎮痛及降低運動神經阻滯程度的功效，不僅可改善產婦的機體內循環代謝功能紊亂，有效清除體內乳酸和代謝產物，糾正酸堿失衡，對兒茶酚胺產生抑制作用，并促進下丘腦一垂體功能對PRL促進作用，以達到早泌乳、多泌乳量效果；還可維持子宮正常極性，促進子宮平滑肌、使肌纖維松弛，從而加速產婦產程[7]。許偉堅等[8]研究表明，劇烈分娩痛可給產婦帶來一系列強烈應激反應，通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統及交感-腎上腺髓質軸，促進交感神經興奮，促使ACTH、COR、NE及E等應激激素大量釋放，極易導致產婦機體代謝紊亂，威脅母嬰安全。而本文觀察組分娩30min后的血清ACTH、COR、NE及E水平均得到明顯下降，而未選擇無痛分娩的對照組，則上述應激相關激素均明顯升高，提示無痛分娩可明顯減輕足月妊娠初產婦的應激反應。

綜上所述，產婦實行PCEA(0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸舒芬太尼)下無痛分娩可明顯減輕分娩疼痛程度和縮短產程，改善產婦應激反應，有效促進產婦泌乳，達到早泌乳和多泌乳的效果。