超聲造影對不同分子分型乳腺癌的診斷價值

左文思，金林原，李芬穗

長沙市中心醫院超聲診斷科，湖南 長沙 410000

在我國，乳腺癌是目前女性中最常見的惡性腫瘤之一，占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，并逐年上升，城市女性乳腺癌的發病率高于農村[1]。目前很多研究表明，乳腺癌是一種高度異質性的腫瘤，其分子分型決定了治療方案及預后療效，與腫瘤內新生血管密切相關[2-3]。超聲檢查是乳腺病變的首選檢查方法，既往的研究表明乳腺癌的二維彩超表現與分子分型之間存在一定的相關性，但是二維彩超對微血管的顯示有局限性[4-5]。超聲造影是一種純血池成像技術，可顯示腫瘤內直徑＜100 μm的新生血管，可彌補二維彩超識別微血管的不足，可提供更多血管分布和形態學信息[6]。利用分析軟件繪制時間-強度曲線，能定量評價腫塊內微血管灌注的程度。本研究探討不同分子分型乳腺癌超聲造影圖像特征及定量參數的差異，為乳腺癌術前預后評估、個體化治療及非手術治療療效檢測提供有價值的影像學信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2017年6月～2019年3月符合以下標準的患者，納入標準：經手術病理證實為乳腺癌，且乳腺病灶為單發腫塊型；行超聲造影檢查并獲得超聲造影及時間-強度曲線圖像；術前并未接受內分泌治療或化療等治療；病理資料完整，獲得乳腺癌分子分型。排除標準：圖像質量不佳，不能用于分析。142例乳腺癌患者納入研究，患者均為女性，年齡24～74歲（49.03±10.98歲），病灶直徑0.9～4.7 cm（2.85±1.40 cm）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署造影知情同意書。

1.2 儀器與方法

應用Philips IU22超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，脈沖反相諧波造影條件，機械指數為0.07。超聲造影劑為SonoVue，用5 mL生理鹽水稀釋后備用。造影前行二維彩超對腫塊進行檢查，找出腫塊血流最豐富的切面作為造影切面，并測量病灶大小為造影前病灶大小，然后切換為造影模式，團注超聲造影劑2.4 mL，并推入5 mL生理鹽水，開始計時并采集和存儲3 min超聲造影圖像，實時觀察病灶的增強特點及模式，開啟QLAB分析軟件進行分析。

1.3 超聲造影圖像分析

分析存儲在硬盤的動態造影圖像，評估病灶的增強特征，包括病灶增強后范圍是否擴大、增強強度、造影劑在病灶內分布情況、造影后病灶邊界是否顯示清楚、造影劑進入腫瘤順序、病灶是否有穿支血流、病灶內是否有灌注缺損、病灶周圍是否存在匯聚征、造影增強模式。

應用QLAB軟件進行圖像處理和分析，動態回放造影的全過程，選取病灶邊緣帶作為感興趣區，軟件自動處理得出時間-強度曲線及峰值強度、達峰時間、平均渡越時間、曲線下面積、消除斜率等灌注參數。

1.4 免疫組化檢測

所有標本均石蠟包埋切片進行常規HE染色，利用SP法檢測ER、PR、C-erbB-2及Ki-67的表達情況，判斷標準：胞核著色細胞數≥10%即判定ER、PR陽性，＜10%為陰性；胞膜著色細胞數＞75%判定C-erbB-2陽性者，對25%＜胞膜著色細胞數≤75%行FISH檢驗以確定HER-2是否陽性，胞膜著色細胞數≤25%為HER-2陰性，Ki-67增值指數的評估：14%為臨界點。根據免疫組化結果，將乳腺癌分為三陰性型（ER、PR、HER-2均陰性）、HER-2過表達型（ER陰性、PR陰性、HER-2陽性）、Luminal A型（ER和/或PR陽性，HER-2陰性 ， Ki-67＜14%）、 Luminal B型 （ER和/或PR陽性，HER-2陽性，Ki-67任何水平）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計分析軟件，計量資料符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

142例患者中，浸潤性導管癌128例（其中2例伴髓樣癌），導管內癌3例，浸潤性小葉癌10例。Luminal A型26例（18.3%），Luminal B型58例（40.8%），HER-2過表達型28例（19.7%），三陰型組30例（21.1%）。

2.2 不同分子分型乳腺癌的超聲造影特征

Luminal A型：增強后呈低或等增強占80.77%，增強后邊界不清楚占80.77%，增強后范圍擴大占88.46%，周邊呈放射狀匯聚占69.2%（圖1）。Luminal B型：增強后出現低或等增強占60.3%，增強后邊界不清楚占93.10%，增強后范圍擴大占96.55%，出現放射狀匯聚占56.9%（圖2）。HER-2過表達型：增強后呈高增強占90.0%，增強后邊界不清楚占83.33%，內部出現灌注缺損占73.3%，增強后范圍擴大占96.67%，周邊有穿入血流占70.0%（圖3）。三陰型：增強后呈高增強占92.9%，增強后邊界清楚占92.8%，增強后范圍擴大占92.86%（圖4）。

2.3 不同分子分型乳腺癌的超聲造影特征比較

不同分子分型乳腺癌在增強邊界、增強強度、穿入血流、灌注缺損比較差異均有統計學意義（P＜0.05，表1），而在增強后范圍擴大、造影劑分布、造影劑增強順序、造影模式與分子分型表達無顯著相關（P＞0.05）。

圖1 Luminal A型超聲造影

圖2 Luminal B型超聲造影

2.4 不同分子分型乳腺癌的超聲造影時間-強度曲線定量參數

圖3 Her-2過表達型超聲造影

圖4 三陰型超聲造影

超聲造影時間-強度曲線定量參數中，三陰型、HER-2過表達型峰值強度高于Luminal A型和Luminal B型，差異有統計學意義（P＜0.05，表2），而不同分子分型乳腺癌病灶達峰時間、平均渡越時間、曲線下面積、消除斜率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

不同分子分型的乳腺癌有不同的生物學行為、化療敏感及預后[7-8]，其中Luminal A型預后最好，Luminal B型次之，HER2過表達型預后較差，而三陰型預后最差[9-10]。超聲造影能更有效的顯示乳腺病變中微循環灌注及新生血管形態和分布[11]。不同分子分型乳腺癌超聲造影圖像特征及灌注定量參數是否存在差異，是否為臨床醫師術前提供一定的參考。

Luminal型乳腺癌是最常見的分子類型，約占乳腺癌的50%～70%,包括A、B亞型[12]。它對內分泌治療敏感，是一種惡性程度低、復發與轉移相對低、預后較好的乳腺癌[10,13]。本研究中管腔上皮型乳腺癌典型超聲造影表現為低或等增強，邊界不清，周邊呈放射狀匯聚，增強后范圍擴大。管腔上皮型乳腺癌周邊呈放射狀匯聚比例最高，這與鄭逢洋等[14]研究結果相一致。認為匯聚征與Luminal A型乳腺癌密切相關，可能是低侵襲性乳腺癌的一種表現。有學者認為匯聚征與鉬靶上腫塊邊緣毛刺征是一種類似表現，均由癌周纖維組織增生、癌細胞向外浸潤生長或是癌周小梁結構向腫瘤方向牽拉所致[15]，由于病灶生長緩慢而導致更多的纖維結締組織增生反應，而匯聚征進一步證明Luminal型乳腺癌具有低侵襲性。此外，管腔上皮型乳腺癌多呈低增強，這與病灶中的微血管密度低有關[16]，導致造影中呈低增強。本研究中Luminal B型超聲造影特點與Luminal A型相似，差異無統計學意義。Ki-67高表達的乳腺癌腫瘤細胞增殖活躍，組織學級別和惡性程度高[17-18]。這可能與本研究中Luminal B型Ki-67低增值的比例高有關。

表1 不同分子分型乳腺癌的超聲造影特征

續表 1

續表1

表2 不同分子分型乳腺癌的超聲造影時間-強度曲線定量參數（Mean±SD）

HER-2過表達型為ER、PR陰性和HER-2陽性的乳腺癌，預后差，它易轉移至淋巴結，常出現化療抵抗，對靶向治療敏感。本研究中HER-2過表達型乳腺癌超聲造影特征多表現為高增強、增強后范圍擴大、內部出現灌注缺損、周邊有穿入血流。其中內部出現灌注缺損的比例最高，這與梁星宇等[19]研究相符。有研究認為腫瘤生長速度大于血管生成速度，微血管數目增加相對緩慢，當血管生成滿足不了腫瘤的快速浸潤性生長時，腫瘤內部細胞壞死、出血，從而出現灌注缺損[20]。內部灌注在一定程度上提示HER-2過表達。HER-2過表達型出現周邊穿入血流比例最高，與李振洲等[21]的研究結果相一致。腫瘤增強后出現周邊穿入血管可能與HER-2過表達型腫瘤血管生成因子作用有關，腫瘤在血管生成因子作用下，血管生成是無序和不可控制的，并多形成穿入血管[22]，從而在某種程度上提示HER-2過表達型預后不良。

三陰型乳腺癌ER、PR和HER-2表達陰性，具有預后極差，易轉移、易復發，對內分泌治療及分子靶向治療均不敏感的生物特征，對新輔助化療效果較好。本研究中三陰性乳腺癌多表現為整體性高增強、增強后邊界清晰，類似良性腫瘤的影像特征，與以往研究結果[23-24]相類似，這與三陰性乳腺癌呈快速膨脹性生長，邊緣生長方式呈推進壓迫式有關[25]，此特征在其它分子分型乳腺癌中少見，這種特異性征象可較好的預測三陰性乳腺癌。

乳腺癌時間強度-曲線定量參數與分子分型是否有差異，眾多研究結果不一致。有研究認為不同分子分型乳腺癌超聲造影定量參數之間有一定的差異，管腔上皮型峰值強度低于HER-2過表達型和三陰型乳腺癌[19]。而也有研究認為超聲造影定量參數在不同分子分型乳腺癌之間差異無統計學意義[26-27]。本研究表明三陰型、HER-2過表達型峰值強度高于管腔上皮型，差異有統計學意義（P＜0.05），對于三陰型、HER-2過表達型乳腺癌有一定的預測價值。這與HER-2、三陰型通過分泌VECF等重要的血管生長因子誘導生成大量畸形血管，這些血管粗細不均，走形紊亂、管徑粗大、囊內擴張、合并動靜脈瘺，上述微血管構筑模式造成造影時具有更強的灌注特征[28-29]。而達峰時間、平均渡越時間、曲線下面積、消除斜率與分子分型表達無顯著相關。這可能與樣本差異有關，也可能是由于乳腺癌的時間-強度曲線研究定量參數受到造影劑劑量、注射速度、受檢者全身因素如心功能等影響，個體差異較大，仍需要進一步研究。

總之，不同分子分型乳腺癌超聲造影圖像特征及灌注參數存在差異，可以對乳腺癌分子分型進行預測，為臨床診治方案的個性化選擇提供重要的影像學依據。